Как (не) се боледува и умира по клинична пътека

Скандалът между служебния здравен министър Стойчо Кацаров и лекари от болницата за спешна помощ „Пирогов“ раздели общественото мнение на две. Да припомним накратко за какво става дума.

Здравният министър уволни директора на „Пирогов“ Асен Балтов малко повече от месец след като Министерството на здравеопазването изнесе информация за стотици „фалшиви хоспитализации“. Става дума за пациенти, които първоначално действително са били приети в болница с COVID-19, но известно време след изписването им са хоспитализирани с диагнози „чернодробна цироза“ и „хронична бъбречна недостатъчност“. Някои от тях, по данни на МЗ, отричат да са лежали в болница повторно, както и да имат бъбречни или чернодробни проблеми. В своя защита от „Пирогов“ твърдят, че става въпрос за пациенти с усложнения след COVID-19.

Клинична пътека за лечението на пораженията, причинени от коронавируса, обаче няма.

Затова болницата се вижда принудена да ги хоспитализира по други клинични пътеки, по които няма достатъчно пациенти. Самият здравен министър настоява, че е един от фалшиво хоспитализираните – явил се е на контролен преглед, но без неговото знание на документи се е водил с болничен престой и с диагноза „чернодробна цироза“, каквато той няма. Ръководителят на Клиниката по вътрешни болести доц. д-р Петър Атанасов, отговорен за хоспитализирането на Кацаров, отрича. Той пояснява, че няма как настоящият служебен министър да се е явил на контролен преглед по Здравната каса, защото е дошъл след срока за това. Фиктивното му лежане в болница Атанасов интерпретира като приятелска услуга, направена „като на брат“, за да не плаща Кацаров от джоба си за изследванията.

Конфликтът загрубява допълнително, след като от „Пирогов“ предоставят документите за болничния престой на Стойчо Кацаров, подписани от него. От болницата твърдят, че той се е чекирал с личната си карта, както правят постъпващите в болница, следователно със сигурност е знаел, че системата го отчита като хоспитализиран. Здравният министър първо заявява, че е подписал други документи, а не за хоспитализация, а после – че подписът му е фалшифициран. Накрая двете страни уж стигнаха до примирие, но това не промени нищо, освен че си обещаха да не си отправят нападки, докато тече проверка на проверката. Коя от страните лъже, може да се установи само с независима експертиза или с разследване. Не това обаче е важното в случая.

Скандалът с „Пирогов“ извади на повърхността порочността на системата на клиничните пътеки.

Хиляди хора у нас продължават да се борят със сериозни усложнения след преболедуването на COVID-19. При някои от тях пораженията са животозастрашаващи. А има и такива, които не преживяват усложненията. Клинична пътека за тези случаи обаче няма. Какви са възможностите пред болниците, ако искат да спазват правилата? Алтернативните варианти биха били или здравното заведение да лекува тези пациенти за своя сметка, или да им откаже медицинска помощ въпреки сериозния риск от летален изход. Първият вариант води до фалит, но и вторият не е безпроблемен. Освен че отказът за оказване на медицинска помощ би възбудил обществено възмущение, той не е и законен, ако става въпрос за спешни случаи.

Друг пример е да постъпи пациент, подходящ за една пътека, но да се приеме по друга, по-скъпа – обяснява адвокатката по медицинско право Мария Шаркова пред „Свободна Европа“. – Това се случва, защото лечението от COVID-19 на един пациент може да струва 1200 лв., но лечението от COVID-19 на друг пациент може да струва на болницата и 5000 лв. Цената на пътеката е твърда и във втория случай НЗОК няма да доплати.

И без да става дума за COVID-19, системата на клиничните пътеки води до собственото си нарушаване на всяка крачка. Ако вие, близките или приятелите ви живеете в България, малка е вероятността някоя ситуация, подобна на описаните по-долу, да не ви е позната.

Трябва да ви се направи скъпо изследване, примерно ядрено-магнитен резонанс. Въпреки че сте здравноосигурени, то не се покрива от НЗОК. Ако ви хоспитализират обаче, изследването ви излиза безплатно – плащате само минимална такса за няколко дни болничен престой. От лечебното заведение ви предлагат този вариант, както и възможността да ви приемат в болницата само на хартия. Вие се чувствате добре, не се нуждаете от болнично лечение, но пък нямате излишни няколкостотин лева за изследването и си имате достатъчно работа. Затова приемате офертата на болницата с благодарност – като проява на човещина, която се проявява не просто към „избрани“ пациенти като Стойчо Кацаров, а е широко разпространена практика. Печелите и вие, защото запазвате парите си и разполагате с времето си, печели и болницата – по съответната клинична пътека за хоспитализация. Губи НЗОК, в която отиват здравните ни осигуровки.

Човек страда от една болест, а на хартия го лекуват от друга, защото за истинската болест няма клинична пътека.

Примерно ваш възрастен роднина започва да проявява сериозни признаци на деменция. Водите го в болница, където го хоспитализират, правят му изследвания и му прилагат терапия, с която за броени дни успяват да понаместят съзнанието му. При изписването му ви дават анамнезата, в която пише, че близкият ви е с алцхаймер. Обясняват ви, че всъщност е с мозъчносъдова болест, която не е чак толкова страшно заболяване. Ала понеже няма клинична пътека за мозъчносъдова болест, са писали друго. Възрастният ви роднина обаче е съкрушен и нищо не може да го убеди от какво действително е болен: „Защо всички ме лъжете, нали виждам, че съм с алцхаймер, то си го пише черно на бяло!“ От тази ситуация печели здравето на вашия близък, печели и бюджетът ви, но губят междучовешките отношения. Освен НЗОК, разбира се.

И ако тези типични случаи на злоупотреба с клиничните пътеки са в името на това пациентите да получат лечение, а лекарите да могат да си вършат работата, има и типични случаи, когато с пътеките не се злоупотребява. Резултатите от „спазването на правилата“ могат да приемат античовешки измерения.

Изключително трудно е например да се умре по клинична пътека.

Не става дума да се умре внезапно, за което средства на практика не са нужни, а да се умира дълго и мъчително. Всъщност има само една клинична пътека, която поема палиативна грижа, и тя е за хора в терминален стадий на онкологично заболяване. Ако отговарят и на куп други условия. Предпоставя се, че раково болните имат право да умират шест месеца, но това не означава, че им се полага облекчаване на страданията през целия период.

През 2018 г. например НЗОК поема само десет дни палиативни грижи в рамките на шестте месеца и едва по 65 лв. на ден. Реалното обгрижване често пъти надхвърля тези 65 лв., затова болниците не са особено мотивирани да оказват помощ на умиращи от рак. От 2020 г. клиничната пътека отпуска вече „цели“ 25 дни за палиативни грижи. Който умира по-дълго или не е успял да се дореди до пътеката – проблемът си е негов, както и на близките му, ако има такива.

Много от близките се научават да бият инжекции с морфин, за да облекчават болката, но са безпомощни пред други мъчителни симптоми.

И ако за терминално болните от рак все пак има някаква надежда да получат дори и частична палиативна грижа по клинична пътека, не така стои въпросът с болните от множество други тежки заболявания, от които се умира бавно и мъчително. Или които може и да не са смъртоносни, но животът с тях е непрекъсната агония. На близките се налага да купуват антидекубитални дюшеци, ако могат да си ги позволят или ако имат късмета да отговарят на критериите за целева помощ на Агенцията за социално подпомагане. Ако не – болните получават рани от залежаване. Близките или жертват личния си живот, за да се грижат за болния, или плащат значителни суми за домашна грижа или хоспис.

Нямат право на облекчаване на страданията например хората с напреднала форма на алцхаймер и други форми на деменция, агонизирането от които може да продължи с години. Нито децата с тежки заболявания, изискващи палиативни грижи. На местата, където все пак се оказва някаква медицинска помощ на такива деца, се „въртят“ до безкрай различни клинични пътеки, само и само да може да се оправдае продължителната хоспитализация.

Философията на клиничните пътеки разглежда пациента не като личност, а като сбор от несвързани помежду си диагнози.

За някои от тези диагнози има клинична пътека, за други – не. Някои пътеки са по-евтини, други са по-скъпи. Кое заболяване да се сдобие с пътека и колко да струва тя, е резултат от борбата между лобитата на различните медицински специалности. По-скъпите пътеки означават и по-високи заплати, което е една от причините за огромните диспропорции във възнагражденията на медиците.

Тази система противоречи на международни документи, които страната ни е ратифицирала. Например на Всеобщата декларация за правата на човека, според която всеки има право „на жизнено равнище, включително […] медицинско обслужване и необходимите социални грижи, което е необходимо за поддържане на неговото и на семейството му здраве и благосъстояние“. Противоречи конкретно и на Европейската харта за правата на пациентите, по силата на която „всяко лице има право на достъп до здравни услуги в съответствие със своите здравни нужди. Здравните услуги трябва да гарантират равен достъп за всеки, без каквато и да е дискриминация от гледна точка на финансови ресурси, местоживеене, вид на заболяването или момент на достъпа“. Тоест

на първо място следва да стоят здравните нужди на лицата, а не клиничните пътеки.

Като се има предвид, че системата на клиничните пътеки е такава, че е трудно да не се злоупотребява с нея, е близо до ума, че злоупотребите едва ли винаги се извършват в името на лечението на пациента. След като са се превърнали в неизбежна практика, вече е лесно да се правят и просто защото е възможно, защото по такъв начин може не само да се избегнат загуби, а в някои случаи и да се натрупат печалби. Но това, от друга страна, прави огромна част от болниците, клиниките, отделенията, работещите там и ръководителите им уязвими, ако някой реши да си разчиства сметките с тях. Потърси ли се „източване на Здравната каса“, е силно вероятно такова да се намери.

Ако се чудите кой закон урежда клиничните пътеки, няма да намерите такъв. Те се уреждат не със закон, а в Националния рамков договор (НРД). Според НЗОК това е „първият договор на консенсусна основа в България“. НРД представлява споразумение между НЗОК, Българския лекарски съюз и Съюза на стоматолозите в България, което се обновява периодично. НРД има от 2000 г., но клиничните пътеки се появяват в него в договора, влязъл в сила през март 2003 г. Съдържанието и обемът им се описват в приложенията към НРД.

Следователно основни човешки права у нас се нарушават дори не със закон, а с подзаконов акт.

Също толкова скандално е, че тази порочна система е плод на вътрешно споразумение между НЗОК и съсловните организации на лекарите и стоматолозите. Същата система, която принуждава болниците да извършват злоупотреби и да „източват“ Касата. На пръв поглед единствените, които не губят от нея, са стоматолозите, защото огромната част от извършваните от тях услуги не се покрива от здравните осигуровки, а се плаща на частно. Но за да съществуват клиничните пътеки почти 20 години, очевидно има и други печеливши на гърба на пациентите и близките им. Защото ако само една страна от споразумението реши, че иска тази система да се прекрати, тя трудно ще продължи да съществува.

Когато става дума за проблемите в здравната ни система, сред основните предложения за реформирането ѝ е да се промени обхватът и остойностяването на клиничните пътеки. Протестиращите лекари от „Пирогов“ например предлагат да се въведе клинична пътека за усложнения от COVID-19, за да не са принудени болниците да влизат в нарушение. Ала ако останем на равнището на корекции в пътеките, отново ще има борба между различните лобита и промяната ще е повече или по-малко козметична.

Сериозният въпрос е: трябва ли изобщо да има клинични пътеки?

По-успешни системи на здравно осигуряване функционират и без тях. Срещу такава радикална за родните стандарти промяна дежурният аргумент би бил: няма пари, а пътеките все пак имат за цел да ограничават разходите. Както и в останалите публични сфери обаче, не можем да кажем в каква степен има или няма пари, ако системата не е оптимизирана, тъй щото парите да отиват там, където са нужни – без злоупотреби, без да се краде и без необосновано надути възнаграждения за „избраните“. Освен това клиничните пътеки не са единственият, още по-малко пък най-смисленият механизъм за ограничаване на публичните разходи в една здравноосигурителна система.

За да се реформира една система на здравеопазване, на първо място, реформиращите трябва да са наясно какъв е смисълът от нея. А той е простичък – да се лекуват хора по възможно най-добрия начин, с уважение към човешкото достойнство и към представителите на всички страни в нея.

Заглавна снимка: НЗОК