Приобщаване чрез доверие. Опитът на център „Анна Фройд“ за подкрепа на младежи

Д-р Питър Фугъл е клиничен психолог. Близо четири десетилетия работи в услуги за деца с различни нужди, включително увреждания и детски психични заболявания. От 1995 до 2014 г. е клиничен директор на службата за психично здраве на деца и юноши (CAMHS) в Излингтън, Лондон. В момента д-р Фугъл е клиничен директор в Националния център за деца и семейства „Анна Фройд“ в Лондон и ръководител на Програмата за подобряване на достъпа на деца и млади хора до психологически терапии (CYP-IAPT), финансирана от Националната здравна служба (NHS).

Програмата има за цел да създаде насоки за цялостна трансформация на услугите, насочени към психичното здраве на децата и подрастващите, да повиши качеството на тези услуги, като разшири използването на практики, основани на доказателства, като създаде условия за пълноценно участие на децата, родителите и общността в тях и намали стигмата върху психичното страдание.

Питър Фугъл беше в България през октомври по покана на Ноу-хау центъра за алтернативни грижи за деца към Нов български университет и се включи в поредица от събития. Той взе участие в експертната дискусия за работа с деца и семейства в риск, организирана в София от европейската мрежа Eurochild. 

Лекцията на Питър Фугъл пред български експерти от сферата за закрила на деца и специалисти по психично здраве формално трябваше да представи иновативен подход за здравно-социална подкрепа на семейства, в които има родител или дете със зависимост. Когато терапевтът заговори обаче, още от първите му думи стана ясно, че това няма да е формално представяне на един инструмент, а задълбочен човешки разговор как група специалисти в Англия се опитват да върнат фокуса на комплексните здравно-социални услуги там, където уж изначално следва да е насочен – към нуждите на детето и семейството. 

Разговорът трябва да започне от възстановяване на доверието на всички нива,

сподели Фугъл с българските си колеги в самото начало. И продължи:

„Една от темите, които забелязах в дискусиите между експертите тук, беше недоверието: недоверие между семействата и професионалистите, недоверие между децата, семействата и други хора, както и недоверие между институциите, които би трябвало да ги подкрепят. 

Усилията за справяне с това всепроникващо недоверие стоят в основата на модела, който разработихме, особено с недоверието между институциите, с което се сблъскваме и в Англия. То беше толкова дълбоко, че срещнахме повече трудности в преодоляването на недоверието между институциите и насърчаването на взаимното им сътрудничество, отколкото между младите хора и възрастните. В Англия също сме изправени пред значителни предизвикателства, не сме разрешили много проблеми, затова съм тук не да натрапвам готови решения, а да представя нашите търсения и идеи.“ 

Една от целевите групи, с които екипът на Питър Фугъл работи, са деца, в чиито семейства има проблем със злоупотребата с вещества. Може да е някой от родителите, но може да е и самото дете. В Англия това са 5% от семействата, в САЩ са 10%. За България количествени данни липсват. Но не само. У нас по отношение на хората, които употребяват различни вещества или развиват зависимости, все още се използва терминология, която в голямата си част не е синхронизирана с научния апарат на съвременната медицина и психология. А думите имат значение, подчерта Питър Фугъл:

„По въпроса за злоупотребата с алкохол или вещества от страна на родителите забелязах непоследователния език, който се използва тук. Зависимостта е малка част от разстройството, свързано със злоупотреба с вещества. В момента именно този термин е по-често употребяван и широко разпространен.

Но разстройството, свързано със злоупотреба с вещества, не се отнася само до това колко пие или употребява един човек, а как това влияе върху функционирането му.

Някой може да пие редовно и да функционира напълно нормално. За разстройство говорим, когато това компрометира функционирането му, а при хората, които имат деца – когато е нарушена способността им да бъдат родители. Тази разлика е от съществено значение, защото насочва фокуса ни от степента на употреба към влиянието ѝ върху личността. Именно там се срещат интересът на здравната система към родителя и неговия психично-здравен проблем и интересът на системата за закрила към благополучието на детето.“

Спорeд Фугъл за проблеми, които засягат различни аспекти от човешкия живот – какъвто например е проблемната употреба, – трябва да има ясна и общоприета дефиниция, с която да боравят всички подкрепящи услуги:

Тази дефиниция води до втория ключов момент: решаването на проблема със злоупотребата с вещества не се ограничава до самия него, а включва и свързани въпроси – жилищни условия, управление на финансите, дългове и хазарт, насилие в семейството и др. Тези свързани проблеми влияят на функционирането на засегнатия човек и цялото му семейство, затова и изолираното третиране само на злоупотребата с вещества е невъзможно.

Във Великобритания има около 100 000 деца под закрила, като броят им се е увеличил значително след COVID-19, разказа Питър Фугъл. При около 60% от тях злоупотребата с вещества е част от семейния фон. Специалистът обясни, че макар привидно ситуациите често да са сходни, индивидуализираният подход е от съществено значение:

„Конфигурацията на проблемите в едно семейство е уникална. Въпреки че има случаи, когато зависимостта или тежките проблеми с веществата са основната грижа, това е по-рядко срещано, отколкото си представяте. Най-често ключът е в комбинацията от множество проблеми, усложняващи предизвикателствата пред семейството, затова и стратегиите за подкрепа трябва да целят да помогнат на засегнатия човек и семейството му да функционират по-добре, а не само да лекуват злоупотребата с вещества.“

В търсене на по-добри решения екипът на Питър Фугъл разработва метод за работа с хора, засегнати от проблемна употреба, и го прилага при деца и младежи в риск да бъдат отделени от семейството им. Методът цели да помогне на младежите да опознаят по-добре себе си, да разберат кои са силните им страни, и да подобрят усещането за справяне с проблемите. Влиянието върху употребата би било част от ефекта, когато се постигне успех, но не е основна цел.

Целта е подобряване на благосъстоянието на човека, подчерта Питър Фугъл.

Работихме с младеж, който не смяташе, че има психични проблеми. Той не ходеше на училище, имаше напрегнати отношения с майка си и понякога употребяваше канабис. Идеята да се включи в услуга за психично здраве беше немислима за него.

Момчето имаше доверие на своя треньор по футбол – единствения стабилен възрастен в живота му. Когато се свързахме с треньора, той първоначално каза: „Аз не се занимавам с психично здраве, разбирам само от футбол.“ Но след няколко разговора се съгласи да помогне. Премина кратко обучение и с напътствия от нас стана мост между младежа и нашата услуга.

Един ден младежът се съгласи да се срещне с мен, защото треньорът му беше казал, че макар самият той да не вярва на психолози, на мен ми има доверие. Това промени нещата и отвори вратата за подкрепа към това момче. Младият човек в крайна сметка се включи в разговори с нас не защото търсеше помощ, а защото за първи път се почувства уважен и чут.

Тази история илюстрира ключовата роля на доверието, подчерта Фугъл. То често трябва да дойде от човек, на когото младежът вече се доверява, вместо някой специалист да се опитва да изгражда доверие от нулата, както работят традиционните услуги:

„Недоверието не е психично разстройство. То е индикация за преживяванията, които човек е имал в живота си. Ако искаме наистина да помогнем на един млад човек, трябва да се водим от въпроса защо той не ни се доверява, а не от усилието да преодолеем недоверието му. Трябва да бъдем любопитни към тези деца, да се опитаме да си представим през какво са преминали, за да станат такива, каквито са, и как се чувстват в момента, в който ние се срещаме със случая им.

Този процес се нарича „ментализиране“

и всъщност не е труден, всички ние го правим инстинктивно във всекидневието си. Просто тук, в работата, усилието да си представим мисловността на човека, на когото искаме да помогнем, е съзнателно и е ключова част от нашия инструментариум. Клиентът ви винаги ще усети искреното ви усилие да се поставите на негово място, да го разберете.“

Водени от тази идея, специалистите от Националния център за деца и семейства „Анна Фройд“ в Лондон разработват подхода „Интегративно лечение, базирано на адаптивна ментализация“, или AMBIT (Adaptive Mentalization Based Integrative Treatment). Това сложно за неспециалистите наименование обозначава комплексен подход, в центъра на който стоят хора с множество признаци на уязвимост и силно недоверие в системите за подкрепа:

Младите хора, на които ние искаме да помогнем, най-често не търсят помощ. Затова и помощта не се предоставя от един човек или екип, а чрез мрежа от взаимоотношения. Когато използваме този подход, откриваме, че около младежа най-често има някой стабилен възрастен, но той не се разпознава веднага от професионалистите. Предизвикателството е да се включат и оценят тези неформални опори, защото те са изключително важни.

Питър Фугъл представи и друг аспект на AMBIT – работата с професионалистите, които трябва да подкрепят даден младеж. От една страна, те трябва да развият доверието помежду си, а от друга – да получават подкрепа, за да запазят собственото си психично здраве.

„Както ви споменах в началото, и в Англия сериозен проблем беше да убедим специалистите от различни сфери да си взаимодействат и да си имат доверие. Едно изследване например показа, че здравните специалисти, които лекуват възрастни със зависимости, нямат и не събират информация дали тези пациенти са родители. А това е ключова част от картината. Затова ние създадохме екипи, които включват социални работници, учители или специалисти по приобщаващо образование, специалисти по психично здраве и по злоупотреба с вещества.

Този интегриран модел насърчава сътрудничеството и води до по-добри резултати за семействата. Неформалните взаимоотношения между членовете на екипа, изградени чрез споделени разговори и взаимно доверие, всъщност са по-ефективни от официалните обучения. Това увеличава и взаимната им подкрепа, защото хората в тези професии са подложени на огромен стрес и тревожност. И ако понякога човек е тревожен, че не знае какво да прави, в системата за закрила професионалистите нерядко са тревожни, защото знаят какво се случва, знаят какво да правят, знаят и какви са рисковете, и какъв е залогът.“

Любопитно и важно откритие на екипа на център „Анна Фройд“ е, че обединяването на здравната и социалната подкрепа за хора с проблемна употреба и техните семейства в една комплексна услуга е и икономически ефективно. Според Питър Фугъл при новия модел общите разходи за услуги за защита намаляват със значителни суми:

Знам, че това е ключов въпрос, когато трябва да убедите властите в нещо. Първоначално звучи сложно и скъпо да добавите специалисти по психично здраве в екипи, които се занимават със социална работа. Установихме обаче, че тази инвестиция се изплаща за около три месеца.

В Англия 25% от семействата, които са насочени към службите по психично здраве, изобщо не се появяват на определените им консултации. Социалните работници полагат огромни усилия и отделят работно време, равняващо се на милиони паунди, за да направят оценка, да уредят срещите им със специалисти по психично здраве, после да ги посещават, за да разберат защо не са се явили на тези срещи... Огромен труд, който не помага на никого.

Наред с другото специалистите по психично здраве в екипа помагат да се идентифицира помощта, която наистина да е полезна на конкретния човек и конкретното семейство. Според Питър Фугъл, въпреки всички предизвикателства, недостатъчни ресурси и кадри, този подход показва, че ако специалистите работят взаимосвързано, с доверие и с истинска любознателност относно нуждите на младежите и семействата им, това води до устойчива промяна:

„Ние често смятаме, че знаем от каква помощ има нужда уязвимият човек. И или не питаме хората, или ги питаме в неподходящ етап от работата си с тях от какво смятат, че имат нужда. Това не е някакъв тривиален въпрос, който можем да обсъдим мимоходом, а може би най-трудната задача в процеса. Какво младежите и родителите смятат, че би им помогнало? Понякога става дума за подкрепа, която просто да подобри функционирането им. За един специалист невинаги е лесно да приеме, че може да помогне на човек с проблемна употреба, без изобщо да се занимава със самата употреба.“

В рубриката „Разговори за здравеопазването“ Надежда Цекулова кани своите събеседници да поговорят без клишета и празнодумие за проблемите и решенията, болката и оздравяването, медицината и политиката.