Вечният параграф 22 на българското детско здравеопазване. Разговор с доц. Боряна Аврамова

Може би помните интервюто с Ники и Мария, с които разговаряхме за пътя им през левкемията на дъщеря им. Историята им разчувства дълбоко много хора, но отвъд емоцията постави съвсем практични въпроси за възможностите за лечение на деца с онкохематологични заболявания у нас и сравними ли са тези възможности с добрите практики в сферата. 

От февруари Клиниката по детска клинична хематология и онкология в болница „Царица Йоанна“ в София има нов началник. Доц. Боряна Аврамова работи там повече от 30 години и сега е изправена пред нелеката задача да укрепи дейността ѝ в момент на критични предизвикателства – стара и неподходяща инфраструктура, остър дефицит на медицински сестри и недостиг на лекари. 

С доц. Боряна Аврамова разговаря Надежда Цекулова.

Вие казвате, че сте работила в клиниката в добри и в не толкова добри времена. През последните две години обаче ситуацията се влоши драстично, клиниката преустанови ключова своя дейност – костномозъчните трансплантации, а работещото отделение функционираше с едва четири медицински сестри. Защо се допусна да се стигне дотам?

През годините се натрупаха проблеми най-вече с персонала на клиниката, което се дължеше до голяма степен на невъзможността да се увеличат адекватно възнагражденията на работещите. За нашата специалност заплащането по Каса ставаше само по две клинични пътеки, които не даваха възможност за увеличаване на разходите за работни заплати. В най-голяма степен това се отрази на медицинските сестри.

Другата причина беше от субективен характер. След като проф. Бобев [дългогодишен ръководител на клиниката в миналото, б.а.] се оттегли, една част от хората напуснаха. Този процес се задълбочи с времето. Трябваше много спешно да се действа, тъй като заради липсата на сестри бяхме спрели да правим костномозъчни трансплантации. Това е една изключително важна дейност. Изпращането на пациенти за трансплантация в чужбина е много скъпо, освен това се губи компетентност в дейност, в която бяхме постигнали най-високо ниво в региона. 

Донякъде се справихме с този проблем. В момента сме постигнали бройка, която е минималната, за да функционира клиниката, включително за да можем да възстановим костномозъчните трансплантации.

Колко са сестрите в клиниката в момента и колко трябва да бъдат?

В момента имаме дванайсет сестри, две от които са в амбулаторията. Трябва да имаме доста повече, за да върви безпроблемно работата. 

Колко са необходими? 

Двайсет и четири.

Откъде намерихте осем сестри за по-малко от три месеца? През януари, по време на заседание на Комисията по здравеопазване в парламента, стана ясно, че клиниката е пред затваряне, защото една от четирите сестри е подала молба за напускане. 

Случи се по две направления. Първо се върнаха една част от напусналите сестри. Мога да кажа, че те се върнаха заради нас, по-възрастните лекари, защото сме започнали с тях едно време работа и имат сантиментално чувство към клиниката. Тези сестри, за съжаление, са на пенсионна възраст. Дойдоха и две нови сестри и няколко студенти – едни, които учат за сестри, и други, които учат за лекари. Това закрепи положението. Но нямаше да е възможно без увеличението на заплатите, което договорихме с ръководството на ИСУЛ. В момента сестрите в нашата клиника имат най-високите заплати сред сестрите в ИСУЛ и това привлича нови хора. 

Правилно ли разбирам, че това е временно решение, защото тези медицински сестри в пенсионна възраст няма да останат дълго? Работите ли за по-устойчиво решение?

Не сме спирали в тези три месеца да полагаме всякакви усилия в няколко направления. Най-важното, което трябва да се направи и за което аз в много други интервюта пледирам, е да се промени финансирането на такива клиники като нашата. В момента работим в своеобразен параграф 22 – единственият начин да има повече пари за персонала е да правим повече трансплантации, но за да правим повече трансплантации, трябва да имаме достатъчно лекари и сестри. Нужно е по-прецизно остойностяване на дейността ни, за да можем да плащаме адекватни заплати.

Кога планирате да възстановите трансплантационната дейност?

Направихме една трансплантация, но от професионална гледна точка това не е сериозно, не може да се хвалим, че сме направили една. Все още има много неясноти и с условията, и с ресурсите, и с персонала, но сме твърдо решени да възстановим дейността.

Не е ли крайно време, вместо да се търсят решения на парче за този вид или онзи вид клиники, да се постави въпросът за адекватното финансиране на детското здравеопазване изобщо?

Така е. Различните видове клиники в различните лечебни заведения могат да ползват различни механизми, за да компенсират недостатъчното финансиране, но проблемът е за всички. Държавата би следвало да е наясно кои дейности са зависими пряко от политиките ѝ – костномозъчните трансплантации са такава дейност, – и да е по-ангажирана с тях.

При настоящото състояние на финансирането ни ние не можем да предложим заплати, които да са конкурентни на една частна онкологична клиника за възрастни например. А това е огромен риск – работата с деца е по-тежка и физически, и психически, изисква и множество специфични умения, а заплащането в момента е неравностойно. И е напълно нормално всеки човек да предпочете да получава по-висока заплата за работата, която върши. 

Споменахте спецификите на работата с деца. Много често работещи в детското здравеопазване лекари и медицински сестри обръщат внимание, че сестри без необходимата подготовка трудно работят с деца, защото се изискват множество различни умения. В същото време от десетилетия не съществува профилирано обучение на сестрите по педиатрични здравни грижи. Не следва ли от това, че освен за заплащането трябва да се постави остро и въпросът за обучението и подготовката на кадрите?

Да, така е. В миналото имаше специалност „Педиатрична медицинска сестра“. Завършващите този профил получаваха специализирана теоретична подготовка и караха стажовете си в детски клиники. Трябва спешно да започне по-сериозен разговор между Министерството на здравеопазването, Министерството на образованието и факултетите по обществено здраве, които подготвят медицинските сестри, как е най-удачно тази практика да се възстанови.

Междувременно има какво да направим и ние, самите детски клиники – да промотираме дейността си пред обучаващите се под формата на отворени врати, да организираме събития, които могат да събудят любопитството и да привлекат млади медицински сестри към работата с деца. Може би биха ни помогнали пациентските и неправителствените организации с идеи и организационна подкрепа. Двустранни трябва да бъдат усилията, но е задължително да бъдат припознати от министерствата и университетите – не да се връщаме във формата отпреди 30 години, а в рамките на една модерна и съвременна образователна програма да се създаде работещо решение за педиатричните здравни грижи.

На територията на клиниката винаги са работили активно неправителствени организации. Продължава ли тази практика и ако да – в какво се изразява тя в момента?

Да, има две организации, които работят активно в помощ на нашите пациенти и семействата им. Благодарение на едната отворихме наскоро хотела за родители, който известно време стоя затворен. Другата поддържа възстановителен център в с. Опицвет за пациенти, които са приключили лечението си при нас.

Също така продължават да функционират и дневните занимания, допълнително обучение, психологическа подкрепа и т.н. Това, което би могло да се направи в бъдеще, е да се възстанови болничното училище, тъй като то се отразява много добре психически на децата. Една част от нашите пациенти прекарват много време в клиниката, понякога повече от месец и по повече от веднъж. В момента този вакуум се запълва именно от инициативите на неправителствени организации и доброволци и ние се радваме на изключително голяма обществена подкрепа. 

Като казахте „психологическа подкрепа“, ме подсетихте да Ви попитам развива ли се психологическа подкрепа и за работещите в клиниката?

Това винаги е било последна грижа, а би трябвало да не е. Единственото нещо, което се прави в тази посока, е една програма за психосоциална подкрепа и оценка на качество на живот. Тя пак е дело на неправителствена организация, създадена от колега – доц. Калев от Варна, който е онколог за възрастни, и съпругата му проф. Калева, която дълго беше ръководител на детската онкология там. Техните обучения са първият опит за такова нещо и все още е доста плах. А по света много задълбочено се занимават с този въпрос, защото работата с онкоболни деца създава сериозен психически стрес. 

Как финансирате медикаментите, които ползвате? В детската онкология и хематология една значима част от лекарствата се ползват извън разрешението им за употреба и съответно не се плащат в рамките на клиничните пътеки.

Това е така и слава богу. Благодарение на механизма към Националната здравноосигурителна каса, който наследи бившия Фонд за лечение на деца, ние можем да използваме най-модерните лекарства и методи за лечение на нашите пациенти. Ползваме този механизъм както за да осигуряваме съвременни медикаменти, така и когато се налага да изпращаме пациенти в чужбина за различни специфични, диагностични или терапевтични дейности, които не се извършват в България. 

Аз не съм сигурна, че това е най-добрата нормативна рамка, но засега ни дава възможност да предложим на нашите пациенти най-модерните лекарства.

Какви са недостатъците на този механизъм?

Свързан е с изключително много бумащина, има чести проверки. Ако решиш да изпишеш ново лекарство на някой пациент, се отваря административна работа, което пък затруднява и отнема много време на лекарите. Но в крайна сметка имаме възможност да ползваме тези лекарства, така че не се оплакваме.

Намирам Ви на конгрес, споменахте, че мотото е да се осигури еднакво качествено лечение на децата с онкохематологични заболявания в целия Европейски съюз. Как ще стане това при толкова драстични разлики в условията, в които работите? 

Призивът е да се стремим да се лекуват еднакво. Примерно в клиниката във Франкфурт много неща са различни в сравнение с България. Вероятно имат достатъчно персонал, самата клиника е с по-добра материална база, технологии и т.н., но всъщност призивът на Европейската организация по детска онкохематология е непрекъснато да се стремим към това. Като член на Европейския съюз България се води богата държава, а ако сравним нашите възможности за лечение, те са съизмерими по-скоро с тези на по-слабо развитите държави. 

Статутът ни предполага, че би трябвало да можем да работим в условия поне близки до тези в клиниката във Франкфурт, а на практика не е така. Много са факторите за това и тук пак ще стигнем до Националната детска болница. Такова качество може да се осигури само в едно мултидисциплинарно лечебно заведение от най-високо ниво, където и материалната база да е много добра – с цялата нова апаратура, с комфорта на битовите условия, с най-добрите специалисти, подбрани с конкурс. За да бъде качествено лечението – не само в нашата клиника, а във всяка детска болница, – трябва да има качество на всички нива, свързани с пътя на пациента. 

Повдигнахте темата за Националната детска болница. В момента тече процес по определяне на окончателната ѝ структура. Какви са въпросите, свързани с Вашата специалност, по които предстои изясняване?

В индикативната структура, която беше изработена преди време като предложение от група експерти по педиатрия към Министерството на здравеопазването, не е предвидена клиника по лъчелечение. Гледаме на това като на разумно решение – пациентите могат да бъдат изпращани в съответните отделения по лъчетерапия в другите болници.

Съвременните тенденции са да се намалява употребата на лъчетерапия при децата, тъй като тя има много тежки късни последици за здравето на преживелите пациенти. Затова и ако се създаде лъчетерапевтичен сектор в Националната детска болница, той вероятно няма да е достатъчно натоварен. Бихме могли да се възползваме от т.нар. протонна терапия, ако се изпълнят плановете в България да се създаде такъв център, или децата за този тип терапия да се пращат в чужбина – това не е проблем, защото не са много. Протонната терапия е създадена именно за да се прилага при деца, тъй като тя е много по-прецизна и намалява риска от късни усложнения. 

Всъщност проблемът, който ще възникне в контекста на детската болница, е, че най-малките пациентчета, които ще се лекуват с лъчетерапия, ще се нуждаят от анестезия, а в друга болница, например в ИСУЛ или в „Св. Иван Рилски“, няма да има анестезиолози с опит в работата с деца. Тоест и тук, както впрочем и в други специфични дейности, трябва да се намери някакво междинно решение на въпроса, някакви по-тесни контакти между съответните болници и детската болница и възможности детски екипи да работят на територията на друго лечебно заведение или обратното. 

До създаването на новата болница обаче има поне пет години, а междувременно Вашата клиника трябва да продължи да приема пациенти. Какви са конкретните проблеми, които е належащо да бъдат решавани в идните месеци? Вие работите в – меко казано – компромисни битови и инфраструктурни условия. 

Най-вероятно в идните между пет и десет години ще останем на същото място. Затова задължително е да направим ремонт на клиниката. Има много кандидати да помогнат с дарения за този ремонт, но ми се струва редно първо да получим парите, които са предвидени от Министерството за това. Те са обещани може би преди една година. След като ги получим, ще видим за какво ще стигнат, и тогава вече ще започнем по-сериозна кампания с дарителски средства. Имаме вече уверение от много сериозни организации и частни дарители, че можем да очакваме подкрепата им.

Клиниката е в доста лошо състояние и трябва да го признаем, защото то пречи директно на работата ни – това е една от другите причини, поради които не можем да се разгърнем в извършването на алогенни трансплантации. Преди това е необходимо да се направи ремонт на трансплантационните боксове така, че да отговарят на изискванията. Искахме да започнем през лятото, но засега все още нямаме одобрен бюджет.

Обръщали ли сте се към служебния министър по този въпрос?

Все още не сме, не съм убедена до каква степен служебният екип ще има ресурс да се занимае и с този въпрос. Но вероятно ще се обърнем, защото в тази политическа обстановка не може да се чака стабилност.

В рубриката „Разговори за здравеопазването“ Надежда Цекулова кани своите събеседници да поговорят без клишета и празнодумие за проблемите и решенията, болката и оздравяването, медицината и политиката.