Грешка 404: Здравеопазване по неправилно зададени параметри

Мария Шаркова е адвокат, специализиращ в сферата на медицинското право. През 2019 г. създава уебсайта „Лекарска грешка“, в който събира статистика за делата по случаите, наречени в правото „медицински деликти“. Тя обаче смята, че в крайна сметка важното е не да се регистрират т.нар. лекарски грешки, а дали може да не се стига до подобни събития. В последното си изследване адв. Шаркова се занимава с въпроса как е гарантирано качеството на медицинската помощ в българската нормативна уредба. 

Защо се занимавате с изследвания, свързани с качеството на медицинската помощ?

През 2016 г. учих в САЩ и времето, което изкарах там, ми даде да разбера, че в България не събираме никакви данни, свързани с инцидентите в лечебните заведения и въобще с качеството на медицинската помощ. А когато липсват данни, не може да се вземат аргументирани решения, всичко е само лично мнение. 

Когато се върнах, започнах да изследвам съдебната практика при делата на пациенти срещу лекари и лечебни заведения. Правя това и до ден днешен. Натрупах богата база данни от близо 600 дела. Това са хиляди постановени съдебни актове, защото по едно дело може да се постановят и три съдебни акта, ако делото мине на три инстанции. Първият етап беше да извадя ясните количествени индикатори – колко дела са се водили за определен период, кои специалности стават най-често обект на съдебни дела, каква част от тези дела са приключили в полза на пациента и т.н.

Следващият етап дойде логично с въпросите какво е качествена медицинска помощ, кога пациентът получава некачествена медицинска помощ и респективно каква е дължимата грижа, която пациентите имат право да очакват от медицинския персонал и от лечебното заведение. Това не са абстрактни въпроси, те би трябвало да имат ясен отговор в нормативната уредба и в съдебната практика. 

Установихте ли такъв ясен отговор при изследването си?

За съжаление, установих, че има много неясноти и много противоречия – както в съдебната практика, така и в правната теория, а и сред самите медицински специалисти. Има много неизяснени въпроси или недокрай изяснени, или такива, които са регламентирани противоречиво.

Наскоро публикувахте статия по този въпрос в сп. „Медицинско право и здравеопазване“ (бр. 1/2024), но читателите на „Тоест“ са с разнообразни компетентности и вероятно малцина от тях са юристи. След като Вие като юрист откривате толкова неясноти, може ли да се формулира достъпен съвет какво има право да изисква всеки от нас като пациент?

Това, което е ясно и което е написано в закона, е, че медицинската помощ в България трябва да се оказва въз основата на утвърдени от науката и практиката методи. Тоест когато пациент отиде в лечебно заведение, той има право да очаква, а медицинският персонал е длъжен да му оказва такава медицинска помощ, която е утвърдена и в медицинската теория, и в практиката. 

И тук вече идва въпросът какво означава това. Как разбираме къде е записано по какъв начин се утвърждават тези методи?

Ще Ви дам един добре познат пример. Представете си, че една жена отива да ражда. Допустимо ли е по време на раждането да ѝ приложат метода „Кристелер“, който българските родилки познават като „скачане по корема“ и е описан в учебник по акушерство и гинекология от 1967 г., или медиците, асистиращи на раждането, трябва да се съобразяват със съвременната наука, според която този метод е отречен и се смята за опасен, а в много държави е и изрично забранен? Българската уредба не ни дава ясен отговор. 

Друг проблем, който е свързан с оказването на медицинска помощ, е в случаите, в които пациентът смята, че има някакъв пропуск в неговото лечение. За да се установи дали това е така, съдът назначава вещи лица. Когато едно вещо лице преценява дали лечението е било правилно, или дали диагнозата е била правилно поставена, или дали се е процедирало както трябва, то обикновено изразява своето мнение, основано на собствения му опит. Много рядко вещите лица се опират на утвърдените от науката и практиката методи. В доста случаи те дори не посочват научните източници, на които основават твърдението си, че пациентът е получил качествена или некачествена медицинска помощ. 

Така че – да се върна към въпроса Ви – всеки от нас има право да изисква и да получи медицинска помощ съобразно утвърдените от науката и практиката методи. За съжаление, никой от нас не може със сигурност да знае кои са тези методи, защото това не е изрично разписано.

В Закона за здравето е записано, че качеството на медицинската помощ се основава на медицински стандарти и Правила за добра медицинска практика. Не следва ли именно в тези документи да пише кои са утвърдените от науката и практиката методи, за които говорите? 

По принцип следва. Но тук идва следващият проблем. В Закона за лечебните заведения пише, че тези медицински стандарти трябва да се приемат и утвърждават от министъра на здравеопазването. Но няма единен модел, по който те да бъдат разработвани, не е изяснено какво трябва да е тяхното съдържание, и не е регламентиран редът, по който се изготвят проектите на тези стандарти, докато стигнат до утвърждаване с наредба от министъра на здравеопазването. Така стигаме до съществуващата практика голяма част от стандартите да се изготвят на тъмно, без широкото участие на медицинската общност. Понякога в тях може да се открият лобистки текстове, които отразяват интересите на много тесен кръг от специалисти, участвали в изготвянето им.

Може ли да дадете пример? Трудно е да си представи човек как един медицински стандарт може да обслужва нечий интерес.

Например преди две-три години с промени във всички медицински стандарти беше премахнато изискването за брой медицински персонал, който задължително трябва да има в едно звено, било то клиника или отделение. Това беше оставено на преценката на лечебните заведения в зависимост от тяхната натовареност и необходимост с оглед конкретен пациент. Но това е едно много широко понятие, а броят на персонала много често има пряко отношение към качеството на медицинската помощ. Ако в една клиника или отделение има 30 или 35 пациенти, не е редно да се остави на преценката на лечебното заведение дали те ще бъдат обслужвани от петима специалисти, или от един специализант.

Извън тези количествени показатели не са ли разписани в медицинските стандарти конкретни „методи, утвърдени в науката и практиката“?

Най-често не са. Иначе казано, в момента пациентите в България по закон имат право да получат качествена медицинска помощ, но ако по някаква причина сметнат, че това тяхно право е нарушено, няма как да го докажат. Това ще зависи от субективната преценка на вещите лица. 

Да се върнем към примера ни за метода „Кристелер“. Ако родилката, която споменахме по-рано в разговора, прецени, че като са ѝ приложили този метод, това не отговаря на изискването за качествена медицинска помощ, защото например ѝ е руптурирала матката или са ѝ счупили две ребра, или има други травми, тя трябва да докаже дали този метод е утвърден в науката и практиката, или не. Но в едно съдебно дело отговорът на въпроса ще зависи изцяло от вещото лице. И ако вещото лице е спряло своето професионално развитие с учебника от 1967 г., ще отговори, че да, това е един възможен метод, утвърден, и няма нищо лошо в използването му. 

Както пациентът зависи от това дали дадено вещо лице е актуализирало познанията си, по същия начин при евентуален правен спор зависи и медицинският специалист. Попадала съм на становище на вещо лице, в което пише, че в медицината всичко е възможно. Попадала съм на становище, в което лабораторните изследвания са сравнени с „невярна любовница“. 

Когато говорим за тези утвърдени от науката и практиката методи, те най-често се описват в документи, наречени протоколи или алгоритми за клинично поведение. В тях се описват действията, които трябва да се извършат в конкретна клинична ситуация, защото пациентът по принцип има право на „своевременна и достатъчна“ медицинска помощ, но за всяка конкретна ситуация кое е своевременно и кое е достатъчно, се описва именно в тези протоколи. В голяма част от медицинските стандарти обаче не се говори въобще за протоколи и алгоритми за поведение. В други се насочва към протоколите на конкретно професионално дружество, без да е ясно защо се реферира към тях. В трети се изисква всяко лечебно заведение само̀ да си изработи такива протоколи, а по някои специалности въобще няма разписани стандарти. Това създава един водовъртеж от случайни обстоятелства, в центъра на които попада пациентът.

Има ли добър пример?

Спешната медицина е единствената сфера, в която има утвърдени със заповед на министъра на здравеопазването правила за клинично поведение. Това е така, защото е предвидено и в самия стандарт. 

Разговорът ни не звучи оптимистично дотук. Излиза, че като пациенти не сме особено защитени и разчитаме изцяло на личностните качества на медицинските специалисти, при които ще попаднем.

Напомняте ми да отбележа, че медицинските специалисти също не са добре защитени. Защото и те разчитат на личностните си качества и ако при тях попадне случай, който надхвърля компетенциите им, те са в риск, защото няма начертана система, която да ги подкрепи. 

Нещо повече. Нормативната уредба нерядко, вместо да ги насърчава и подкрепя да прилагат медицина, основана на доказателства, в някои случаи изисква от тях точно обратното. Защото алгоритъмът, към който те са длъжни да се придържат, е на клиничната пътека. Ако този алгоритъм не бъде изпълнен, Здравната каса няма да заплати лечението или ще глоби лечебното заведение. А тези алгоритми нямат отношение към медицината, основана на доказателства, и нерядко принуждават лекарите да извършват ненужни дейности, но и не им дават възможност да извършат необходимите. Системата не предполага субективните качества и умения на работещите в нея да бъдат възпитавани в духа на съвременната медицинска наука. И това е голям проблем за всички, не само за пациентите или само за медиците. 

Бихте ли обяснили понятието „медицина, основана на доказателства“? 

Добрият медицински специалист е този, който прилага утвърдените от науката и практиката методи, но ги прилага чрез позоваване на медицината, основана на доказателства. Това означава, че когато лекарят или медицинската сестра, или акушерката, или друг медицински специалист избира да прилага даден метод, той трябва да бъде актуален и да бъде доказан. В медицинската наука има много ясни правила как един диагностично-лечебен метод се утвърждава и медицинските специалисти трябва да познават тези правила. 

Нека се върнем към нашия си пример – ако се чудим дали прилагането на метода „Кристелер“ съответства на качествената медицинска помощ, можем да проверим, следвайки тези правила на медицинската наука. И ще установим как през 1967 г. се е смятало, че това е единственият начин в определени случаи да подпомогнеш раждането при даден проблем. Но през годините са събрани данни, проведени са научни изследвания и проучвания, вече е доказано, че рискът от прилагането на метода надхвърля в пъти повече евентуалните ползи. Затова към момента това не е утвърден от науката и практиката метод.

Как се гарантира на практика дължимата грижа и качеството на медицинската помощ в по-добре регулирани системи? 

Нито една система не е съвършена, но има системи, в които за това се мисли активно. Един от ключовите моменти е осигуряването на задължително продължаващо обучение за медицинските специалисти, което да бъде и ефективно, и контролирано. Казано по-просто, държавата трябва да гарантира, че тези хора периодично се обучават в новите достижения на медицинската наука в своята сфера, а след това да контролира как новостите се прилагат в практиката. 

Другото е създаването на работещи етични правила и подкрепянето на медицинските специалисти да се придържат към тях. Тук говорим за нещо просто, каквото е очакването на пациента да получи човешко отношение, защото той е уязвимата страна в отношенията с лекаря и защото никой не е станал пациент по желание. Да се създадат условия за такова общуване между медици и пациенти, които да гарантират, че информираното съгласие не е само една бланка, която пациентът подписва под натиск, а истинска комуникация, в която му става ясно какво му предстои.

Третото, за което се мисли, е гарантирането на пътя на пациента през системата. Това са взаимовръзките между различни специалисти, различни лечебни заведения и различни етапи на лечение. Наскоро при мен беше пациентка, диагностицирана със злокачествено заболяване на кръвта. В решението си онкологичната комисия препоръчваше ревизия на хистологичните блокчета, както и извършване на ядрено-магнитен резонанс. Без обаче никой да насочи жената къде да направи този ядрено-магнитен резонанс, по какъв начин да се снабди с хистологията си, къде да бъде осъществена тази ревизия, кой да я осъществи и след като евентуално направи ревизията и ядрено-магнитния резонанс, какво да прави с резултатите. Никаква представа. Това беше забавило лечението на пациентката с около три месеца. 

В изследването си стигнахте ли до извод какво може да направи един пациент, за да си осигури качествена медицинска помощ въпреки недостатъците и противоречията в правилата? 

За съжаление, смея да кажа, че обективни предпоставки на законодателно равнище, които да гарантират подобна дължима грижа, няма. Това е въпрос на субективните качества на лекарите или на субективните качества на ръководителя на лечебно заведение. Но за да внеса малко оптимизъм, трябва да кажа, че все по-често срещам млади лекари, които искат да работят по съвременен начин, инвестират сами в развитието си и се опитват да бъдат коректив на системните грешки. В повечето случаи и в повечето лечебни заведения наистина се полага старание да се оказва оптималната медицинска помощ, която всеки пациент заслужава да получи и има право да получи.

В рубриката „Разговори за здравеопазването“ Надежда Цекулова кани своите събеседници да поговорят без клишета и празнодумие за проблемите и решенията, болката и оздравяването, медицината и политиката.