Адв. Мария Шаркова: „Във всяка заповед на МЗ може да се намери основание за обжалване, но това не бива да е самоцел“

Адвокатът по медицинско право Мария Шаркова оспори във Facebook страницата на „Тоест“ позицията на своята колега Нина Ламбова по въпроса за законността на новия регистър на COVID-19, който се създава със заповед на здравния министър Костадин Ангелов. Това даде повод на Венелина Попова да покани адвокат Шаркова за разговор по темата.

Вие посочвате, че във въпросната заповед няма нищо ново, а само се прилага редът за новооткрито заболяване, което не е включено в Наредбата за регистрация, съобщаване и отчет на заразните болести от 2006 г. Но колегата Ви адв. Ламбова възразява срещу това, че в нея липсват някои изисквания за един общ административен акт и не е ясно как ще се обезпечава сигурността на данните в регистъра за COVID-19 и как ще бъдат използвани от множеството институции и лица, които ще имат достъп до тях. Или Вие не виждате нищо незаконосъобразно и смущаващо в начина, по който ще бъде създаден и използван този регистър?

Регистрацията и отчетът на заразните заболявания съществуват от десетки години, защото в противен случай не може да се осъществява контрол върху инфекциозните заболявания. Защо? Най-напред, идентифицирането на вероятни и потвърдени случаи на заразно заболяване помага за ограничаването на неговото разпространение, защото тези хора се изолират за срока, в който са заразни. На следващо място, тази идентификация помага да се извърши проучване на контактните лица в определен период от време, когато е възможно да са се заразили, и така разпространението да се ограничи допълнително. Третата полза от регистрацията на заразни болести е възможността за отчетност – събират се данни, чрез които се извеждат определени закономерности, характеристики на заболяването, определят се заболеваемостта, смъртността и пр.

За да е ясно на читателите, ще дам пример с едно от най-често срещаните заразни заболявания, с което всеки се е сблъсквал – варицелата. Вероятно мнозина ще си спомнят, че когато те или децата им са били диагностицирани с варицела (в детската градина, в училище, у дома от личния лекар), се изпраща бързо известие. Именно то предоставя информация на РЗИ за регистрация и отчет на заразните заболявания. Целта не е да се създаде някакъв списък на заболелите с COVID-19 и не виждам защо се всява паника и едва ли не някаква конспиративна теория за създаване на специални регистри с преболедували. Подобна регистрация е предвидена в Наредба №21/2005 г. за над 65 заболявания, но внезапно сега възникна някаква тревога, че някой ще ни регистрира против нашата воля.

Защо със заповед на министъра? Тъй като в тази наредба няма как да се предвидят регистрацията и отчетността на новите заболявания, в чл. 29 от Наредбата изрично е предвидено, че при възникване на нови заразни болести с потенциален риск от епидемично разпространение министърът на здравеопазването може със заповед да разпореди задължителна регистрация, съобщаване и отчет на заболявания извън посочените в Приложение №1 от Наредбата и конкретни мерки, ред и начин на надзор в съответствие с епидемичната ситуация. Именно това е направено с въпросната заповед, като правилата на Наредбата се прилагат и спрямо регистрацията и отчета на COVID-19. Не виждам нищо обезпокояващо.

Нещо повече, тази заповед, която колегата визира в своето интервю, не е първата, издадена от Министерството на здравеопазването (МЗ) по същия повод. Още на 25 март 2020 г. със Заповед №РД-01-150 се въведоха правила за регистрацията и отчета на COVID-19 с необходимите дефиниции кой случай се счита за възможен, вероятен и потвърден. Нямам представа защо чак сега възникват някакви притеснения за данните, които се събират. Тук трябва да се отбележи, че в Закона за здравето също са въведени правила по отношение на обработването на здравна информация, предоставянето на същата на трети лица и прочее. В Общия регламент за личните данни обработването е допустимо, когато е необходимо от съображения от обществен интерес в областта на общественото здраве – като защитата срещу сериозни трансгранични заплахи за здравето или осигуряването на високи стандарти за качество и безопасност на здравните грижи.

Действително във всяка заповед на МЗ може да се намери някое формално основание за обжалването ѝ, но то не бива да е самоцел. Не виждам никакво място за притеснение от тази наредба и тъй като материята е нова за много хора (защото досега не сме се сблъсквали с такава епидемия и с такава регулация), се създават условия за истеризиране по съвсем ясни и непротиворечиви теми.

В статията Ви „Индивидуални права в условията на COVID-19. Балансът“ казвате, че трябва да се предприемат комплексни мерки за ограничаването на вируса, но те трябва да бъдат пропорционални на възникналата опасност, за да не се нарушават установени международни стандарти за защита на човешките права, и „задължително трябва да се отчита и правото на защита на здравната информация“, която е недопустимо да бъде използвана за други цели. Може ли да кажете, че този баланс между риска от разпространението на вируса и мерките за ограничаването на заразата е постигнат у нас?

От месец март насам този баланс непрекъснато се нарушава в едната или другата посока. Или се предприемат непропорционално тежки мерки, без да са налице научни доказателства за тяхната полза (например забрана за посещение на паркове, затваряне на цели населени места и прочее, и то при 50–60 доказани случая дневно), или мерките не са достатъчно ограничителни в условията на лавинообразно разпространение на болестта, и по-лошо – при тежка натовареност на здравната система. Не може медицинските специалисти да са заложници на икономически и политически интереси и да бъдат поставяни в ситуация да изнесат основната тежест на една епидемия – трябва да разпределим тежестта.

С малки изключения, при мен не са постъпвали сигнали за граждани, чието право на защита на личните данни за здравословното им състояние е било нарушено непропорционално. Принципно е мислима такава хипотеза, например когато трябва да се карантинира контактен и му се съобщава кой е потвърденият случай, с който е контактувал. На практика вече се карантинират само членовете на семействата на доказаните случаи, а за тях е ясно, че са запознати със здравословното състояние на другите от домакинството. Имах един интересен казус с лекар, който е боледувал от COVID-19 и впоследствие беше видял името си в списък на „наградените от лекарската колегия лекари, преборили COVID-19“. Абсурдна ситуация, взехме веднага мерки и сезирахме съответната лекарска колегия за недопустимо оповестяване на здравна информация.

Как оценявате действията на българските здравни власти – законосъобразни ли са всичките предприети от тях мерки и може ли да кажем, че те са насочени към опазването на общественото здраве, без да нанасят вреда на определени индивиди или групи?

За съжаление, аз смятам, че в България властите не създадоха ясен и точен план за действията, които трябва да се предприемат при определено развитие на епидемията. Така се стига до почти ежедневни опити да се догонва епидемията, но всъщност тя ни води, не ние нея.

Ще ви дам един пример: въпреки че недостигът на места за лечение на пациенти беше напълно предвидим, не се взеха никакви предварителни мерки за създаване на плавна организация и задействане на различни по интензитет мерки за подкрепа на здравната система – освен раздаване на пари на калпак, защото явно въображението е доста ограничено. Така всички болници изведнъж се задължиха да разкриват легла за лечение на пациенти, включително здравни заведения, специализирани по очни болести, ортопедия, рехабилитация. Само че законодателството не позволява това да става, нито НЗОК може да финансира лечението на тези пациенти във въпросните болници.

Всичко това можеше добре да бъде обмислено през лятото, но не беше. В момента е тежко засегнато правото на лечение на хронично болни пациенти, тъй като техният прием в болници е затруднен. Има правен казус и с трансплантираните, тъй като възникна неяснота около проследяването им. На пациентите не е обяснено къде точно ще продължи тяхното проследяване, че в момента няма ясна алтернатива и дори да се разреши проблемът, остават тревогата и притеснението от неглижирането на толкова важен проблем като проследяването на трансплантирани пациенти. Това засяга изключително сериозно правата на пациентите и в никакъв случай не може проблемите с организацията на пандемията от COVID-19 да се решават за сметка на други пациенти.

При първата вълна през март бяха засегнати и интересите на група хора при необосновани случаи на затваряне на ромски махали в страната. Това накърни правото им да ходят на работа, тъй като голяма част от тях са без договори и не можеха да представят бележки от работодател при преминаване през КПП-тата, беше ограничен и достъпът им до магазини и аптеки.

Затова когато една криза се управлява лошо, възниква усещането за непропорционалност на мерките и грижата за общественото здраве спрямо индивидуалните ни права.

Пациентите, настанени в болници с положителен тест за коронавирус, се лекуват без утвърдени медицински стандарти и алгоритми, на принципа „проба–грешка“. При прилагането на лекарствени средства, които не са с терапевтични показания за лечението на COVID-19 според дефиницията на Европейската агенция по лекарствата, това означава, че продуктът се използва off-label. Възникват ли правни проблеми (и какви) при прилагането на лекарствени продукти за лечението на COVID-19? И може ли – при прилагане на медицина без доказателства – при смъртен изход да се търси съдебна отговорност?

Проблемът при новооткритите болести е, че е нужно време, за да се утвърдят от науката и практиката методи за лечение, както и лекарствени продукти. Логично е да се ползва това, което в момента е в наличност. Така се стига до използване на лекарствени продукти, които са „офлейбъл“, както правилно посочвате. Преди няколко месеца се приеха промени в Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, които разрешиха лечението „офлейбъл“, но при спазването на конкретни условия – протокол на специалисти и информирано съгласие. Специално по отношение на други лекарства МЗ издаде заповед на основание чл. 10 от споменатия закон, с който се разреши употребата на два лекарствени продукта – хидроксихлороквин и азитромицин. Интересното е, че законът дава един „имунитет“ от юридическа отговорност на специалистите при активиране на тази разпоредба.

При летален изход може да се търси отговорност винаги когато не се прилага медицина, базирана на доказателства. Въпросът при новите заболявания е именно в това какви доказателства имаме за ефикасността на дадено лечение и знаем ли за всички възможни рискове. В момента разкриването на легла за лечение на пациенти с коронавирус в болници, които не отговарят на изискванията, води до сериозен риск от възникване на юридическа отговорност в тежест на болниците и медицинските специалисти.

Заглавна снимка: Bin im Garten / Wikipedia