Ребусът НЗОК. Разговор с нейния управител Станимир Михайлов

В изненадваща процедура през април т.г. 50-тото Народно събрание гласува и прие оставката на действащия управител на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) Станимир Михайлов, въпреки че той я беше оттеглил. Почти шест месеца по-късно Конституционният съд (КС) обяви това решение на парламента за противоконституционно и Михайлов се върна в Здравната каса. 

В междинния период институцията беше управлявана временно от подуправителя проф. Момчил Мавров. В пика на скандала народната представителка Лена Бориславова обяви, че в прокуратурата и в ДАНС има преписки относно Мавров, а той от своя страна отговори, че ще я съди заради това твърдение. След това скандалът затихна. 

Как се управляват публичните разходи за здраве, които се очаква да надхвърлят 8 млрд. лв. през 2025 г.? Надежда Цекулова разговаря за това с управителя на НЗОК Станимир Михайлов.

Г-н Михайлов, уговаряме това интервю, откакто НС гласува оставката Ви в една процедура, за чиято законност имаше дълбоки съмнения. Сега КС потвърди тези съмнения, като отмени отстраняването Ви. Наясно ли сте вече на какво пречехте?

Добър въпрос. Много неща ми станаха ясни, но когато се убедя в тяхната достоверност, тогава ще ги кажа. 

По дефиниция Националната здравноосигурителна каса би следвало да бъде политически независима институция. Предвид опита Ви в последните месеци, смятате ли, че тази дефиниция се изпълва със смисъл?

Политически ли да Ви отговоря, или искрено? 

Бих предпочела да е искрено, но преценката е Ваша. 

Аз не съм член на никоя партия. Опитвам се да бъда политически независим в решенията си. Със сигурност някой ще каже, че не е така. Още когато ме избираха, заявих, че съм готов да работя с всички парламентарно представени партии и всичко, което те адресират до мен като въпрос и проблем, да се опитвам в диалог да го решавам. Не мога да кажа, че всички са се обърнали към мен еднакво или за да поставят някакви въпроси. Някои въобще не са се обръщали, други – повече или по-малко. Дали е независима НЗОК? Очевидно нещо трябва да се промени, за да бъде тя една наистина самостоятелна институция. 

По случай 25-тата годишнина на НЗОК организирахме кръгла маса, на която присъстваха от първия директор и основател д-р Илко Семерджиев до проф. Петко Салчев, почти всички управители. Много хора се изказаха и тогава тези теми бяха поставени: дали Здравната каса трябва да бъде регулатор, доколко е самостоятелна, има ли достатъчно инструменти. И предишните управители отчетоха, че има един регрес на институцията в това отношение.

Тоест през годините е станала по-податлива на политическо влияние?

Да, за съжаление. Може би защото прекалено голям ресурс се управлява през НЗОК.

В хода на Вашето отстраняване подуправителят проф. Мавров беше спряган политически като проводник на такова влияние. Сега отново работите заедно. Как се сработвате? 

Залагаме на професионализъм. Не бива да се търси конфликт. Ако влезем в конфликт, това ще попречи на работата на институцията. Нямаме конфликт. Имаме различни виждания по някои въпроси, но ги коментираме и ги решаваме. 

Имало ли е нещо конкретно за вършене, което само той е можел да свърши?

Не знам, трябва да питате него. Не искам да влизам в спекулации. 

Какво заварихте в НЗОК, след като съдът Ви възстанови на поста? В първото си интервю казахте, че за някои неща е твърде късно, а за други имате твърде малко време за реакция. Може ли да уточните?

Все още се запознавам с това, което съм заварил. Например по отношение на бюджетната процедура има много малко време да прегледам това, което е подготвено, и да нанеса корекции, тъй като срокът е до 28 октомври да внесем проектобюджета за 2025 г. за съгласуване с Министерството на здравеопазването, а преди това той трябва да е одобрен и от Надзорния съвет. Но една от главните функции на управителя е да упражнява контрол. Аз се появявам отново сега, когато остават само три месеца до края на годината, в които мога да контролирам, като вече имаме формиран очакван преразход. Изисква се и внимателен баланс при разпределението на средствата от резерва на Касата. 

Преразход в дадени пера се отчита почти всяка година, темата за разпределянето на резерва – също. Открихте ли нещо неочаквано?

Тази година е малко по-различна. Първо, с принудителния ми „отпуск“. Второ, имаме решение на Конституционния съд, а впоследствие и на Върховния административен съд, след които един от основните механизми на Касата за контрол върху разходите в болничната помощ е отменен.

Имате предвид решенията, с които бяха отменени т.нар. лимити – опита на НЗОК да ограничава обема на дейността на болниците.

Да. Точно след влизането в сила на решението на КС през април, в следващите месеци има рязък скок на отчетената надлимитна дейност – 10% средномесечно за периода от април досега. 

В интервюто си пред БНР казвате, че има конкретни районни здравноосигурителни каси, в които ръстът е значителен. Кои са те?

София, Бургас, Пловдив, Плевен, Русе, Благоевград. Може би изпускам някои, но това са местата, където са съсредоточени най-много болници – и държавни, и частни, – и е логично там да има и в повече т.нар. надлимитна дейност. 

Аз изчетох всички септемврийски доклади на директорите на районни каси, които отчитат дейността за месец август. И там има посочени причини. Някои звучат логично, други – по-малко, а някъде даже не се посочват причини за този ръст. В момента проследяваме и анализираме ръста по отделни клинични пътеки, по лечебни заведения. Дали това е свързано с допълнително разрешена дейност, дали с прехвърлянето на някакъв екип от медицински специалисти в тези лечебни заведения – не става ясно в пълнота от докладите на директорите.

Ще разширя въпроса. Българското население намалява. Вярно, и застарява, но все пак намалява. Въпреки това през последните 10–15 години имаме само ръст на броя на хоспитализациите и на болничните легла. Ако всички логични причини наистина отговаряха на действителността, не трябваше ли потоците пациенти да се местят между различни болници, но да остават с относително константен общ обем? 

Да, принципно да. И затова аз се учудвам на този голям ръст, който констатирам след влизането в сила на решението на КС, и търся причините за това. Но Вие говорите за период от 15 години. Сложен въпрос. Тук може да има различни отговори. При положение че населението намалява, би трябвало да няма такова увеличение. Може би анализът трябва да стане много подробен, да се направи по клинични пътеки и това да бъде съпоставено с медицински стандарти и с усреднени стойности, които са отчетени в други европейски страни по отношение на заболеваемостта по определени диагнози. 

Смятате ли, че е време Националната здравноосигурителна каса, може би с активната подкрепа на Министерството на здравеопазването, да предприеме стъпки в посока реализиране на този анализ и подреждане на картината? 

Да, така смятам. От това следва какви политики ще се провеждат по-нататък. Другото е, че това е много важен анализ по отношение на контролната дейност, тъй като една от най-важните функции на НЗОК е да контролира правилното изразходване на средствата. И след като констатира дадени тенденции, да иска залагане на допълнителни контролни механизми в Националния рамков договор.

Ще инициирате ли такъв анализ? 

Аналитичното звено вече действа в тази посока, макар и не с такъв обхват. На базата на справките, които то подготви, се извършват проверки на здравноосигурени лица с голям брой хоспитализации, включително чрез лични анкети, за да установим какво се случва. 

Вие споменавате в интервю, че сте открили здравноосигурени лица с по над 30 хоспитализации...

Да, от началото на годината досега. Това е обезпокоително. 

Колко такива случая проверявате?

Над 200 000 здравноосигурени лица с множество хоспитализации.

Има ли концентрация на такива хоспитализации в определени райони или лечебни заведения?

В момента го обобщаваме по лечебни заведения и по районни каси. Но чакам да видя доклада.

Кога?

Скоро.

Въвеждането на контролни механизми ще изисква и работа с договорните партньори. Вие успяхте ли вече да се видите с представителите на съсловните организации?

Да, проведох кратки срещи. Но не сме коментирали такива теми, бяха свързани с проектобюджета за 2025 г. Обсъдихме изпълнението на някои политики досега. Не искам да влизам в конкретика, но се надявам, че по отношение на профилактиката и превенцията ще можем да продължим в позитивна посока. Конкретни числа не сме обсъждали. 

Декларираните на този етап намерения предвиждат увеличение на бюджета за здравеопазване...

Да, имаме макрорамка, която за момента – подчертавам, за момента – е 13% увеличение на бюджета на НЗОК. Предстои да подготвим и разпределението им по отделните пера. 

Ще предложите ли да продължат инвестициите в извънболничната помощ и през 2025 г.? 

През тази година българското здравеопазване получи един стратегически документ – Националната здравна стратегия 2030 г. В него много ясно са посочени стратегическите цели и политиките, които трябва да се изпълняват за постигането на тези цели. Една от тях е превенцията, профилактиката и извънболничната помощ. Според мен това е документът, върху който всеки един управител, когато готви проектобюджета за следващата година, трябва да стъпи. 

Планира ли се да има нови дейности в извънболничната помощ?

Това още не сме го коментирали. 

А Вие имате ли предложения в тази посока, които бихте отправил?

Ще имаме, предстои да ги конкретизираме.

Бих искала да сменим малко посоката на разговора, тъй като имам специфичен интерес към лечението на деца в България и чужбина по реда на Наредба 2. Това е дейността, която НЗОК наследи от закрития през 2019 г. Фонд за лечение на деца. През последните пет години разходите за лечение в България по този механизъм нараснаха драстично, а разходите за лечение в чужбина се свиха в сравнение с периода, когато се отпускаха от Фонда. Паралелно наблюдаваме ръст на дарителски кампании за лечение на деца. Миналата година най-популярната частна дарителска платформа изнесе данни, че е събрала над 10 млн. лв. само за лечение на деца с онкологични заболявания в чужбина. В този контекст имате ли наблюдение върху тази дейност? 

В отчетите забелязах тази тенденция, която се оформя – ръстът в разходите за лечение на лица до 18 години по реда на Наредба 2 в България е сериозен поради значително разширяване на възможностите за заплащане на лекарствени продукти за лечение в страната, а отклонението е сигнал, че трябва да се анализират причините за това. 

Това е тенденция от няколко години, да разбирам ли, че до момента не е анализирана?

Със сигурност е имало анализи, тези средства се планират от Министерството на здравеопазването и ни се предоставят за включване в бюджета.

Малкото средства за лечение в чужбина достатъчни ли са, за да плаща НЗОК регулярно задълженията си към чужди каси и лечебни заведения?

Тук става въпрос за различни фондове, от които се разплаща лечението на български граждани в чужбина. Единият е от трансфер на Министерството на здравеопазването за лечение на деца и възрастни по условията на Наредба №2/2019 г. за организационно и финансово осигуряване в страната и чужбина, а другият е за възстановяване на разходи за извършено лечение на български граждани в страни от ЕС, който е от бюджета на НЗОК.

По отношение на втория – категорично да. НЗОК има изградени много добри контакти по линия на изпълнението на Регламентите в ЕС за плащане на лечението на българските здравноосигурени лица в чужбина. Исковете от другите държави се планират и съгласно тези регламенти се заплащат в рамките на средствата, заложени в бюджета за съответната година. Знам, че е имало проблем преди няколко години, но за момента се разплащаме регулярно.

По отношение на плащанията за лечение на деца по реда на Наредба 2 – те се извършват обичайно преди или непосредствено след началото на лечението на детето и Касата няма натрупани задължения.

Как си обяснявате честите призиви за събиране на средства за лечение в чужбина, в частност на деца, на които държавата осигурява по-широк достъп поне по наредба?

Много често семействата търсят лечение в страни, с които ние нямаме взаимоотношения и сключени договори. Всеки път, когато забележим в националните медии, че има кампания за набиране на средства, колегите търсят възможност да се свържат с родителите и да попитат за какво става дума. Но много често се оказва, че парите се събират за лечение на деца в държави, в които ние не можем да помогнем. Тъй като се разплащаме с публични средства, трябва да спазваме строги изисквания и те да бъдат съобразени с нормативната уредба и с възможностите.

Има много случаи, в които не можем да финансираме лечението. Но се опитваме, ако можем, да помогнем дори със съвет. Когато има заявления към нас, съдействаме за по-бързо придвижване на документите. Знам, че има натрупано недоверие, но се опитваме да променим тази нагласа. Апелирам към всички да подават сигнал, когато има забавяне. Ще проверяваме всички възможности да съдействаме за осигуряването на лечение там, където можем. 

С една от последните промени на наредбата, регулираща тази дейност на НЗОК, се удължиха сроковете, в които администрацията трябва да придвижи заявленията за лечение. Имате ли данни в момента в какви срокове усреднено се придвижва едно заявление от подаването му до заповед за финансиране или отказ?

Има издадена вътрешна заповед при подадени документи да не следваме бавния административен ред на общуване само с писма, а да се обаждаме на родителите по телефона, за да ги информираме какво е необходимо, с цел да бъде максимално съкратено времето за придвижване на документацията. В края на миналата година въведохме и услуга за електронно проследяване на движението на заявленията на интернет страницата на Касата. Опитваме се да бъдем по-ефективни, защото когато става въпрос за лечение, времето е лукс.

В рубриката „Разговори за здравеопазването“ Надежда Цекулова кани своите събеседници да поговорят без клишета и празнодумие за проблемите и решенията, болката и оздравяването, медицината и политиката.