Отвъд грижата. Разговор с Валентина Христакева за състоянието на психиатриите у нас

След проверка в три държавни психиатрични болници и в три от социалните домове за хора с интелектуални затруднения и психични разстройства в страната ни, в свой доклад Комитетът за предотвратяване на изтезанията към Съвета на Европа призова България да прекрати физическото малтретиране на пациентите и обитателите на тези заведения и незабавно да преустанови срамната практика на използване на вериги за ограничаване на движението на хората. Венелина Попова разговаря с Валентина Христакева, изпълнителен директор на Фондация „Глобална инициатива в психиатрията – София“, за състоянието на психиатричните болници и социалните заведения у нас.

Представям си цивилизационния шок на проверяващите при вида на веригите с катинари в Държавната психиатрична болницата в Царев брод и в социалния дом в Куделин. Как бихте обяснили на делегацията от Комитета за предотвратяване на изтезанията, че това е възможно да се случи в ХХI век в европейска държава?

Става въпрос за различни неща: едното е по отношение на социалните услуги, другото – по отношение на здравните. По отношение на социалните услуги големият проблем е в липсата на визия. Там стигмата играе много лоша шега, защото, за да можеш направиш такава голяма реформа, се искат политическа воля, намерения, изразени в национални и стратегически документи и бюджет. Ако това по отношение на социалните услуги е налице, то липсващото е възможността да се види отвъд грижата. За тези хора първо трябва да се мисли, чисто концептуално, като за хора, които имат нужда не от грижа, а от подкрепа, за да живеят независимо и достойно. Трябва да повярваме, че живеещите в тези институции могат да се справят. В началото ще имаме проблеми, ще има кризи – това се видя при детската реформа. Но трябва дългосрочен план за това какво се случва отвъд грижата. Големите институции ще се закрият рано или късно, но ако само преместим хората, без да променим отношението към тях, това ще означава да имаме много повече на брой малки институции. Сигурно ще повишим качеството на живот на тези хора, но те няма да имат права като всички останали.

Как е в Европа или в САЩ например?

Ами няма лесни решения. Там никога не са били докарвани до това състояние, в което сме били ние, а Преходът задълбочи проблема. Институциите си останаха пълни с много хора, които започнаха тежко да се увреждат заради това, че живеят изолирани и в много лоши битови условия. А щетите са толкова големи, че едва ли ще можем да ги поправим. Такъв ужасяващ геноцид по отношение на хората с психически разстройства и интелектуални затруднения в Европа след Втората световна война не е имало.

Как изглеждат психиатричните заведения през очите на хора като Вас?

Психиатриите са наистина в ужасно състояние. Социалните услуги носят повече надежда, но не могат да функционират изолирани. Давам пример с нашата фондация. Ние подкрепяме хора от общността, но ако те започнат да се влошават, се налага да влязат в болница. А когато комуникацията с психиатрията е скъсана изцяло, ние не можем да направим този терапевтичен договор с нея, който нашият клиент изисква. Защото за да партнира на лечението, той трябва да може да се довери. Това означава, че каквото сме договорили с него, трябва да се случи и в реалността. И то се случва, докато той е наш клиент, но в психиатричната система отношенията са други и лечението понякога се превръща в акт на насилие. И затова следващия път човекът няма да влезе в болницата доброволно. Виждаме как са описани психиатричните болници в този доклад, а и от наши клиенти чуваме ужасяващи неща за системен бой, връзване, унизително и нечовешко отношение към личността, липса на партниране.

Това отношение според мен е въпрос на манталитет, а не е само резултат от ниското заплащане на персонала. Защото и повече да му дадат, отношението ще е пак такова, освен ако за някого грижата за подобни хора не се е превърнала в кауза.

Да, точно така. Със сигурност не е само въпрос на пари, защото в социалните услуги парите са дори по-малко, отколкото в здравеопазването. Това е въпрос на визия, на рефлексия, на мениджмънт, ако щете. Отношението би могло да е така организирано, че да е зачитащо хората и тяхното достойнство.

В здравната система има проблем, свързан с парите. Но не защото няма пари, а защото финансовите договори никога не са обвързани с резултатите за конкретните пациенти. Това политическо говорене, че няма пари в здравеопазването за хората с психични заболявания, не е докрай вярно. Голяма част от психиатрите са добре платени от различни източници (частни практики, участия в изследвания), но реално това не рефлектира върху качеството на грижата за най-уязвимите и бедни хора. Гарантираните субсидии за държавните болници и липсата на обвързаност с резултати за конкретни хора водят до загуба на интерес да се инвестира в развитие на добри практики.

В психиатричните болници често ли се използват пациенти, на които се изпитват нови лекарства?

Да, болниците са бази за клинични изпитвания. Големият проблем би дошъл за пациента, ако той не разполага с подкрепяща мрежа – няма семейство, не ползва социална услуга и практически е в тотална зависимост от психиатричната болница като институция. В такива ситуации гаранциите за това, че човекът е взел адекватно информирано съгласие да участва в подобно лечение, са неустойчиви и дават поле за много интерпретации и тревоги. Как може да откажеш да се включиш, когато ти практически живееш в болницата от години? Давам ви пример с болницата в Ловеч. Ние имаме негативен опит като организация с включването на наши клиенти в т.нар. програми за лекарства – влошават се, биват спирани от посещения на дневните услуги, особено когато започнем да търсим повече информация какво и защо се случва.

По принцип медикаментите за психични разстройства трябва да се предписват и приемат много внимателно…

С въвеждането на новата генерация лекарства се промени качеството на живот на хората с такива диагнози, затова е важно Касата да плаща за тях. Но големият проблем при тестването им е начинът, по който се партнира със самия пациент и с хората, които го подкрепят. Много важно е човек да следи състоянието си и да съобщи, ако то се промени към по-лошо. Често една психиатрична криза струва на човека толкова много, че трудно може да бъде възстановен.

А какво означава един психично болен човек да даде информирано съгласие? Той винаги ли е в състояние да разбере какъв точно документ подписва?

Означава да разбира както естеството на това, което му се предлага, така и последиците. Означава и да се съгласи, след като е разбрал тази информация. Разбира се, човек може да изпадне в състояния, при които не може да даде информирано съгласие, и това не важи само за полето на психиатрията. Обикновено това се случва в спешните състояния. Когато говорим обаче за включване в някаква форма на клинично изпитване, нещата стоят различно. За етичните аспекти на начина, по който се извършват изпитванията, трудно се говори или изобщо не се говори. Но все някога трябва да се започне.

Казвате, че лошо се управлява цялата психиатрична помощ?

Психиатричната помощ се управлява лошо на всички нива. Няма лидерство, няма интерес, има сериозна финансова зависимост. Виждаме как един стратегически документ за реформа в психиатричната здравна сфера не може да бъде приет и финансиран, защото в т.нар. професионална гилдия няма двама психиатри на едно и също мнение. Няма и браншова организация, която да води този процес по читав начин. Има тежко, много тежко морално корумпиране, няма попълнение в психиатрията, защото младите лекари психиатри отиват да работят в чужбина при добри условия.

Какво предизвиква тази морална деградация, за която говорите? Може би лекарите свикват със страданието и започват да стават безразлични, дори циници?

Липсва визия и споделена ценностна система. Когато нямаш подкрепа, нямаш екип, не можеш да направиш никаква промяна. Всяко лидерство се нуждае от подкрепа. В професионалната гилдия няма такъв консенсус по отношение на реформата. Досега от Българската психиатрична асоциация не е излязъл нито един стратегически документ по отношение на това какво трябва да се промени в системата, което означава, че те директно съучастват в разрухата ѝ. Пример – в голяма част от психиатриите живее една огромна група хора, които са хронично боледуващи. А когато те са в сравнително добро състояние, няма интерес да бъдат пуснати, защото ги използват за почистване на помещенията и друга санитарна дейност. Ако ги освободят, е по-вероятно всички тези легла да бъдат заети от по-тежки случаи, от трудни за овладяване хора, които са в кризи и в други сериозни ситуации. Институционалната комуникация със социалните услуги е еднопосочна (от страна на услугите) и ако я има, тя е благодарение на конкретни психиатри, които ги е грижа за пациентите им. Като организация, която работи с психиатриите, можем да потвърдим това. Поне за София и Ловеч.

Да се върнем на доклада на проверяващите от Съвета на Европа. Имате ли очаквания той да изиграе ролята на някакъв катализатор за промяна?

Аз съм изключително щастлива, че излезе този доклад. Защото той може да бъде инструмент държавата ни да бъде санкционирана, а това е единственият начин нещо да се промени. Ние ще способстваме за разпространението на документа, защото това не може да продължава така. Не може проверяващите да са го изпратили до Министерството на здравеопазването и да са поискали отговор и коментар в рамките на един месец, а здравните власти да не реагират изобщо, сякаш посочените в доклада проблеми не ги засягат. И не могат да се оправдават с COVID кризата, защото тя не е предизвикала този феномен.

Как държавата да стимулира психиатрите да се променят, какво може да направи? Да даде заплати по 15 000 лв. в психиатриите ли? Колко да платиш на един човек да направи реформа, когато той е добре в това състояние на сектора? Може ли държавата да промени ценностната система и морала на тези хора? Без подкрепа никой няма да се захване сам, защото ще бъде атакуван отвсякъде от своя бранш. За да стане това, този човек трябва да излезе и да каже: вижте докъде я докарахме, ние сме насилници и т.н. Но това не е възможно, защото психиатрите са част от проблема и няма как те да го решат. Истински се надявам да бъдат взети сериозни мерки от страна на Здравното министерство и омбудсмана, а прокуратурата да повдигне обвинения.

Преди години филмът на Би Би Си за Дома в село Могилино провокира реформа в грижата за децата…

Да, със сигурност днес грижата за децата е по-добра. Не най-добрата, но по-лоша от това, което беше, не можеше да бъде. Затова, ако сме си научили уроците, ще внимават да не се повторят същите грешки и с възрастните. Но за жалост, май точно това се случва.

С какво трябва да се започне сега, защото в тази сфера не може да се действа като на пожар?

Трябва независими външни органи да започнат наблюдение в психиатриите и да се направи цялостна оценка на психиатричната помощ. Трябва да се направи сериозно одитиране по отношение на правата на пациентите в психиатриите и да се въведат гаранции за спазването им. Световната здравна организация има един инструмент – QRT, който задава много ясни стандарти какво трябва да е отношението към хората с увреждания. Този инструмент трябва са се въведе във всяка психиатрия, но за това е нужна подкрепа от Министерството на здравеопазването.

Трябва да има независим орган, който непрекъснато да прави мониторинг на психиатриите. Това е работа на прокуратурата по принцип, но тя не влиза там. Необходим е един вид специален омбудсман за затворените институции, който да следи за спазването на човешките права, но и да може да санкционира. В психиатриите няма външни наблюдатели, а свидетелите са „ненадеждни, болни хора“. Затова трябва да има независим инструмент за наблюдение и той да се въведе спешно. Необходимо е психиатриите да бъдат отворени и в тях да бъдат допуснати външни организации.

Трябва да има и безусловен регламент как на един човек, настанен в психиатрия, могат да му бъдат защитени правата. Чрез експертизите си в съда психиатрите имат абсолютната власт да наклонят везните по отношение на задължителното лечение и от болниците се излиза само с решение на съда. Съдът определя колко време трябва да е престоят, на базата на психиатричната експертиза, често написана от лекар в заведението, където ще бъде настанен пациентът. Ако човекът няма близки или адвокат, не може сам да обжалва решението и в 99% от случаите влиза за задължително лечение. Това е мярка, равна на задържане, на основата на една оценка от психиатър в заведение, където пациентът ще бъде настанен. Стига в нея да е написано, че този човек е опасен за себе си. И тези присъди, така да ги нарека, понякога са по половин година.

Но някои хора с психични разстройства наистина се влошават и стават опасни и за останалите…

Да, най-вероятно защото тези хора не са били лекувани и не им е оказана социална подкрепа. Тяхното състояние се влошава дотолкова, че някои дори правят опити за самоубийство. Може да има и проявена агресия към другите, но за да се докара до психиатрична криза, първите му симптоми не са били открити – дали защото човекът не е имал близки или роднини, или защото, като се е почувствал зле, е отишъл и е поискал да бъде настанен в психиатрията. А оттам му отговарят, че щом разбира, че не е добре, значи не е за психиатрия, и го връщат обратно – също като Йосарян в „Параграф 22“.

Можем ли да кажем, че хората с психически разстройства са пълноценни, когато са в добро състояние?

Ако имат подкрепа в ремисия, те са добре функциониращи и могат да упражняват контрол над болестта си. Затова, ако се влошат, те познават симптомите си и търсят помощ, но често, както казах, им я отказват с различни аргументи.

В Здравното министерство имат Стратегия за психичното здраве. Тя мина общественото обсъждане и сега трябва да бъде внесена в Народното събрание за гласуване. Бюджетът е огромен – около 600 млн. лв. В нея са заложени инфраструктурни промени, но за да се предложат истински реформи в системата, трябва да бъдат ангажирани всички, които имат отношение към психичното здраве (системите на социалните услуги, образованието, правосъдието). Много се говори за строителство, за ремонти, за база, но когато имате нова база със стар персонал, резултатът е като този в Царев брод, където сега откриха веригите и разбрахме какво е отношението към пациентите. Казвам всички тези неща, защото не трябва да се мълчи за тях. Това ще се отрази върху нашите пациенти, когато трябва да бъдат хоспитализирани. Става все по-трудно, но трябва да се признае, че царят е гол.

Заглавна снимка: Toa Heftiba / Unsplash