Избори 2021. Здравето е евтино, здравеопазването – скъпо

Четенето на една предизборна програма няма да ви отнеме много време – във всеки случай, не повече от това, което ежедневно губите във Facebook, за да пуснете няколко лайка, десетина емотикончета, някой пост, а също и коментари. Защо има полза да се четат предизборните програми на партиите? Ето ви три аргумента: ориентират за посоката на движение – има ли я, няма ли я; при вглеждане може да се открие кой бизнес кръг какво си е поръчал; поне да не ви правят на глупаци.

Когато пандемия съвпадне с парламентарни избори в твърде бедна държава, където се мре много и без коронавирус, а с коронавирус – като на състезание по смърт, какво очаква да намери човек в платформите на политическите сили? Разбира се, здравеопазването като основен приоритет, както и смислени предложения за реформирането му, за да се намали индексът на смъртност, да се укрепи капацитетът – повече лекари и лекари специалисти, повече медицински сестри, достъп до здравни услуги и за най-отдалечените райони, още лични лекари, достатъчно средства за профилактика, електронно здравеопазване, контрол върху разходите на НЗОК, прецизно остойностяване на труда. Тук са и големите въпроси (и отговорите) дали да има само една, или повече здравни каси, да се запази ли сегашният модел на финансиране на болниците чрез клинични пътеки, какъв да е размерът на здравната вноска, как да се контролират потоците публични средства към болниците заради фалшивите пациенти и надписвани изследвания…

Здравеопазването и овладяването на кризата от COVID-19 са от значение, защото и следващото правителство ще трябва да се справя с вируса. Така че компетентността, която показват в програмите си партиите и коалициите, е от значение.

Какви отговори откриваме в предизборните платформи на тези, на които социологическите проучвания дават шанс за представителство в 45-тото Народно събрание? Да видим какво предлагат ГЕРБ, БСП, „Има такъв народ“, „Демократична България“ и „Изправи се! Мутри вън!“. (Поради твърде кратката публично известна програма на ДПС – на практика само няколко приоритета – за намеренията им в здравеопазването гадаем по заявени по-рано идеи.)

Къде са реформите

Програмите си приличат по съвпаденията и по… липсите. Отново е „изпусната“ възможността, която съществува в почти целия Европейски съюз, по искане на пациента в аптеките да могат да заменят предписани лекарства с по-евтини генерични медикаменти. С изключение на „Има такъв народ“, записали „съвременна лекарствена политика с прогенеричните форми“, в другите програми генериците отсъстват. Разходите за лекарства са вторите по размер след тези за болниците в бюджета на НЗОК и въвеждането на генериците може, първо, да спести публични средства, и второ, с тези спестени средства да се увеличи броят на реимбурсираните от Касата лекарства. Липсват и предложения как да се открият аптеки в десетки общини, в които има само по една.

Всички политически сили, без изключение, предлагат мегакомплекси от мерки, които по подразбиране ще струват много публични средства. Но нито една политическа сила не предлага увеличение на здравните вноски, с приходите от които се финансира по-голямата част от разходите в здравеопазването.

БСП и „Има такъв народ“ предлагат да бъде премахнат статутът на търговски дружества на болниците. „Изправи се! Мутри вън!“ настояват държавните служители да си плащат осигуровките, които сега се поемат от бюджета, а „Демократична България“ добавя към чиновниците и служителите на МВР, МО и съдебната власт. Изграждане на Национална детска многопрофилна болница, както и осигуряване на медицински хеликоптери (каквито България все още няма) се откриват в три от програмите – на ГЕРБ, „Демократична България“ и „Изправи се! Мутри вън!“.

Разбира се, всички, без изключение, са за електронно здравеопазване – в по-малка или по-голяма степен, в т.ч. и електронни търгове за лекарства, медицински консумативи, медицински изделия. Всички искат и да се намали доплащането, по което българите са на предни места в ЕС, макар и най-бедни. От важно значение обаче е Националната здравноинформационна система, недоправена от самото си пускане преди двайсетина години, без съществени функционални подобрения в следващите години, което препятства контрола върху паричните потоци на входа и на изхода на болниците.

Моделите за финансиране

Що се отнася до финансирането, моделите са различни. Партията на Слави Трифонов предлага това, което ГЕРБ предлагаше още през 2013 г., но също и в програмата от 2017 г. – премахване на клиничните пътеки и въвеждане на диагностично свързани групи. „Има такъв народ“ е и за демонополизация на Здравната каса – идея, за първи път предложена от ДПС още при тройната коалиция.

БСП не предлага никакви съществени промени в настоящия модел на финансиране на здравните услуги и като цяло е редуцирала намеренията си в здравеопазването спрямо представените във „Визия за България“. В нея социалистите настояваха държавните, университетските и общинските болници да не са търговски дружества и само те да се финансират от НЗОК. Това би означавало, че частните лечебни заведения, които са над една трета от 368-те болници в България, ще трябва да разчитат единствено на плащания от пациентите си. Във „Визия за България“ имаше и друго съществено предложение – „регулиране на броя на новосъздадените болнични заведения чрез ежегоден анализ на нуждите от достъп до здравеопазване в съответния регион“.

Такава идея не съществува в нито една от програмите, макар да е публично известно неравномерното разпределение на болнични легла в България (а същевременно броят им на глава от населението е в пъти по-голям, отколкото в много по-големи европейски страни). Няма я и в настоящата програма на самата БСП. Провалиха се усилията на няколко здравни министри, по чието време се изготвиха няколко Национални здравни карти, които трябваше да регулират осигуряването с болнични легла, със специалисти, общопрактикуващи лекари и др., за да не се допусне свръхконцентрация на места като София и няколко големи града и същевременно пълна липса в други региони. Вече никой не предлага такава карта – а диспропорциите са факт, който не може да бъде променен.

От „Демократична България“ са категорични, че клиничните пътеки не могат да бъдат използвани повече като инструмент за остойностяване. В действителност от години специалисти, лекари, здравни мениджъри, пациентски организации препоръчват ново остойностяване, тъй като част от пътеките са резултат от лобиране на различни лекарски съсловия. Критично важно е да се определят реални стойности.

ДБ отрежда една по-различна роля на НЗОК и предлага реформа, подобна на пенсионната – с втори и трети стълб, тоест чрез включване на частни застрахователни фондове в система на задължително и допълнително здравно застраховане. Сега такова няма – който иска и има финансова възможност, се осигурява допълнително в някое от лицензираните дружества за доброволно здравно осигуряване. Или си прави застраховка. От ДБ са обявили, че са отворени за обществени консултации по темата. Не казват най-важното – с колко смятат, че ще се увеличи здравната вноска – и оттам здравно-осигурителната тежест, независимо че става въпрос за застраховка, а не за осигуровка.

Въпросните частни застрахователни фондове – плюс средства от данъци според програмата на ДБ – ще покриват основен здравен пакет, който тепърва ще се конкретизира. Другото, определено като „дългосрочна грижа“, ще се плаща от НЗОК. (През март 2016 г. Конституционният съд с 11 гласа срещу един обяви за противоконституционна реформата на тогавашния здравен министър Петър Москов – промяна в Закона за здравното осигуряване, която поделяше услугите, плащани от Здравната каса, на основен и допълнителен пакет.) Това е радикално предложение, което (на фона на дебата за „втората пенсия“, оказала се не стълб, а по-скоро нищожна добавка) едва ли ще срещне добър прием.

Досега винаги, когато е ставало въпрос за включване на частни фондове, дискусията е била те да финансират не основен, а допълнителен пакет услуги, който надгражда основния. Изместването на финансовата тежест на здравеопазването в посока не към публичните (солидарни) разходи, а към домакинствата, при това без диференциация по доходи, не е европейската тенденция. Вкарването на застрахователни дружества в здравеопазването е по-скоро по американски модел.

Както социалната, така и здравната система е дофинансирана всяка година от бюджета, тоест отново от данъкоплатците, тъй като средствата не достигат – нито за изплащане на пенсии, нито за системата на здравеопазване. За 2021 г. бюджетът на НЗОК е над 5,341 млрд. лв., като парите от здравни вноски са малко над 3,22 млрд. лв., а останалите около 1,8 милиарда са трансфери от бюджета. В условията на пандемия, когато безработицата се увеличава и доходите на хората намаляват, едва ли е разумно да се говори за увеличаване на здравната вноска. Наред с това в България има още две тенденции – средна продължителност на живота, значително по-ниска от средната в ЕС, преобладаващо ниски доходи и лоши демографски тенденции.

Така или иначе, този дебат тепърва предстои – или по-скоро неговото продължение, защото периодично започва и затихва. За последно стартира в третия мандат на ГЕРБ, когато министър на здравеопазването беше Кирил Ананиев, сега министър на финансите. През 2019 г. той лансира програма за пълна демонополизация на НЗОК чрез включването на частни здравни фондове, като изискването бе те да представляват поне 500 000 души. Всеки пациент щеше да избира дали да внася здравните си вноски във фонд, или в НЗОК, а ако иска, може и да си направи доброволна застраховка при частен застраховател. Министерството на здравеопазването трябваше да одобрява основния пакет от здравни дейности, съгласуван със съсловните организации, който щеше да се покрива от здравните вноски. А фондовете и болниците да договарят цените по този пакет. Не се предвиждаше да има допълнителен пакет.

„Това, което остане извън основния пакет, ще се покрива по линия на доброволното здравно осигуряване или чрез кешови плащания, но по легални списъци за видове дейност с конкретни цени срещу тях. По този начин плащанията ще се изсветлят и всеки ще знае какво получава срещу парите си“, беше казал Ананиев през 2019 г. и обеща до края на същата година Министерството на здравеопазването да е приключило с остойностяването на основния пакет дейности. Самият модел бе отложен за настоящата 2021 година, а вече е ясно, че няма да се приложи…

ГЕРБ дори не го и предлагат в програмата си. Записали са „запазване на здравноосигурителния модел и надграждането му с доброволни здравноосигурителни фондове, които да дофинансират системата, като се създадат правила и възможности за доброволно доплащане на допълнителни услуги, в т.ч. и чрез доброволните здравни фондове за дейности извън обхвата на финансираните от държавата“.

А в програмата на ДБ има и радикални предложения, като „правно-икономически и управленски анализ на всички държавни и общински болници с оглед смислената им приватизация“. Подобна идея бе лансирана в първия кабинет на Борисов от тогавашния вицепремиер и министър на финансите Симеон Дянков, който беше още по-радикален – той направо предлагаше да се закриват държавни и общински болници, както и да бъде намален броят на отделенията и работещите в тях. (По времето на Дянков бяха „иззети“ 1,5 млрд. лв. от резерва на НЗОК и изхарчени за пенсии и социални плащания.)

Любопитно е предложението на „Изправи се! Мутри вън!“, които настояват за „нормативни промени за създаване на възможности за публично-частно партньорство в общинските лечебни заведения“. Представете си община, в която има частна и общинска болница – и тази опция им позволява да се обединят. Само че големият въпрос е кой ще е мажоритарният собственик.

Какво да се прави с кадрите

Как различните политически сили смятат да решат проблема с намаляващия брой лекари и медицински специалисти – както по специалности, така и по райони? ГЕРБ предлагат мотивиране на младите лекари да работят в малки и отдалечени населени места чрез възнаграждение от три допълващи се източника – общината, държавата и лечебното заведение; осигуряване на общинско жилище с възможност за придобиване след определен период; осигуряване на възможности за специализация на място в лечебното заведение и за курсове и обучения в университетските центрове; осигуряване на условия за работа на членове на семейството и грижа за децата – детски ясли, детски градини, училища.

Но в повечето малки населени места в планински и отдалечени райони няма лечебни заведения, в тях търсят общопрактикуващи лекари за близо 500 практики.

ГЕРБ са фиксирали и конкретни суми – в края на мандата средното брутно месечно възнаграждение на лекар да достигне три средни брутни работни заплати в публичния сектор, а на професионалист по здравни грижи – две средни брутни работни заплати в публичния сектор. Да бъде постигнато съотношение 3:2:1 на възнагражденията на лекар, професионалист по здравни грижи и санитар/болногледач.

И „Демократична България“, и „Изправи се! Мутри вън!“, и БСП, и „Има такъв народ“ не са посочили конкретни мерки как ще увеличат заплащането или ще задържат специалисти. Само са декларирали такива намерения. Социалистите имат предложение да се финансират „стратегически специализации“ на медици в чужбина срещу това да се завърнат и работят в България, а ДБ – да се създадат „облекчени условия за специализация“.

Като цяло обаче партиите не са отчели в програмите си, че след пандемията от COVID-19 здравеопазването не може да бъде същото. Кризата, която връхлетя света през 2020 г., оголи всички слаби места на българската здравна система – недостига на специалисти, на медицинска техника, липсата на организация, диспропорциите в страната по отношение на достъпа до здравна помощ, лоша логистика, ятрогения. Системата има нужда от пренареждане – и за това се искат смелост, компетентност и блокиране на лобистките интереси.

В следващите дни ще разгледаме и идеите на шестте политически сили с шансове за парламента в областта на икономиката, инвестициите и бизнес средата.