„Медиците се нуждаят преди всичко от уважение, а обществото ни – от откровен дебат за проблемите на системата“

Съвременният минотавър COVID-19 се изправи амбициран и дистопичен срещу живота, политическия ред, икономиката, здравните системи и медицината в света. Той заличи йерархията в социалния и икономическия статус на хората, като разболя политици, пенсионери, бизнесмени, артисти, безработни и отлично заплатени хора. Пандемията постави професионални предизвикателства пред медиците, задавайки им гатанки на физиологично и фармакологично ниво; изпита етичните норми на политиците чрез стратегическата дилема дали да приоритизират икономиката, или живота на гражданите; и не на последно място, измери с лакмусова лента нивото на гражданското ни чувство, изисквайки от всеки от нас да пази както близките си, така и непознати съграждани.

Парадоксално новият вирус инфектира колективната етика на лекарите, като предизвика задочни нападки между колеги, но същевременно върна престижа на професията сред обществото – за първи път от години в новинарския поток историите за лекарите супергерои преобладаваха над наложилия се лайтмотив за „лекарите търговци“ и „лекарите убийци“. Тази част от патогенезата на вируса създаде очакване, че след отминаването на пандемията светът ще се събуди положително различен.

В тази посока е и разговорът ни с двама специалисти по анестезиология и интензивно лечение, които през годините, освен в България, са практикували и във Великобритания, Германия, Франция, Кувейт. Д-р Ралица Недялкова и д-р Брайко Дублеков са семейство лекари. Те познават както хроничните проблеми на българската здравна система, така и последиците от присъдената им в последните години роля – да бъдат буфер между политическите интереси на законодателната и изпълнителната власт, от една страна, и нуждите на пациента – от друга.

По време на операция анестезиолозите обикновено са „зад чаршафа“ и доскоро знаехме по-малко за тях, но покрай пандемията се заговори много за специалността Ви. Какво представлява тя? И какви са разликите между анестезиологията и интензивното лечение?

Д-р Ралица Недялкова: Казват, че работата на анестезиолога е като тази на пилотите – уводът, или приспиването на болните, е като при излитане, със спазване на всички протоколи по „чекиране“ на дихателния апарат, мониторите, ларингоскопите, медикаментите, както и най-важното – съучастието на квалифицирана анестезиологична сестра. Времето на полета е време на анестезията, поемане на контрол над дишането и сърдечната дейност, овладяване на хирургичната травма и готовност във всяка секунда да се реагира адекватно на всяко настъпило отклонение. Накрая е „кацането“, или събуждането на пациента – тогава възвръщаме възможността му да диша сам, да е със стабилни сърдечносъдови параметри, обезболен и в съзнание.

Анестезиологията е работа в екип, усет, знание, опит. Една от малкото специалности, в които всеки помага на колегите си при проблем, без да пита „защо“, „ама трябва ли“, „ама колегата да си се оправя“. Интензивното лечение изисква същите качества – обширни и задълбочени знания за патологичните промени и овладяването. Анестезиологията и интензивното лечение са изкуство, което се учи и се надгражда постоянно.

Д-р Брайко Дублеков: Когато е създадена самата специалност преди години, се оформя като „Анестезиология и реанимация“, а днес думата „реанимация“ е заменена с „интензивно лечение“. Независимо че у нас специалността все още не е разделена, трябва да се има предвид, че анестезиологията и реанимацията, или интензивното лечение, са две различни по своята същност дейности.

Анестезиологията се прилага по време на хирургични интервенции, за да осигури комфорта и сигурността на пациента, като се следят основни жизнени показатели (дишане, хемодинамика, телесна температура и др.) и съответно се коригират до норма при възникнали отклонения. С това се подпомага работата на хирурзите.

Понятието „реанимация“ пък идва от латинския корен на глагола animō и означава „връщане към живот“. Реанимацията представлява комплект от дейности, които се извършват на хора, изпаднали внезапно в критично състояние, като спиране на дишането, на сърдечната дейност или изпадане в клинична смърт. Интензивното лечение е продължителен процес, прилаган както след големи оперативни интервенции, така и при други нехирургични болести, които може да са например неврологични (инсулт), сърдечни (инфаркт) или инфекциозни (COVID-19). Тоест при случаи, когато пациентът не може да използва собствените си компенсаторни възможности и трябва да бъде подпомогнат с механични средства – от проста маска с подаване на кислород до извънтелесна оксегенация на кръвта, която се прави в най-драматичните случаи. Тези грижи за пациента влизат в рубриката „интензивно лечение“.

С настъпването на пандемията и разгорелите се професионални дебати сред медиците се заговори за липсата на съществуващите по-рано дихателни центрове. Бихте ли ни казали каква е тяхната функция и пропуск ли е липсата им за българското здравеопазване?

БД: Назад в годините, когато специалността ни все още беше млада, а апаратурата – оскъдна, имаше дихателен център, който събираше пациенти с дихателна недостатъчност от цялата страна. Постепенно започнаха да се купуват респираторни апарати, сходни на използваните по време на операции, и във всяка болница започнаха да се създават интензивни (или реанимационни) отделения. Тоест отпадна нуждата да се концентрират тези болни на едно място. Освен това концентрацията на болни с дихателна недостатъчност и различен тип основни заболявания за мен е крайно неудачна, защото предполага да се съберат кардиологично болни, инфектирани, оперирани и т.н. А смесването на такива потоци болни е недопустимо за съвременната медицина.

Знаете ли приблизително какъв е броят на пациентите, на които сте дали упойка, от първия Ви работен ден до днес?

РН: Срещата с всеки пациент е събитие и цяла отделна история както за анестезиолога, така и за болния. Поради това ми е трудно да „сведа“ тези хиляди ценни срещи до число.

БД: В болницата в Стара Загора, заедно с още един мой новоназначен колега, като млади ентусиасти започнахме да си правим статистика какви операции и пациенти сме имали. За една година изброихме около 800 анестезии. След това започнах интензивната работа с проф. Чирков, където имах по две анестезии на работен ден, защото те бяха част от дълги сърдечни операции. Това продължи близо 5 години, с около 400 пациенти годишно. В последните 10 години в болниците, където участвам в сравнително по-малки по обем операции, са средно около 80 на месец. Накратко, това са близо 9000 анестезии само за последните десет години.

Работили сте и сте специализирали в България и чужбина. Как бихте оценили нивото на българските анестезиолози спрямо световното ниво?

РН: Специализирала съм по програми в САЩ и Белгия и убедено казвам, че българската школа е много силна и на високо ниво. Имахме невероятни учители, когато започнахме да работим. Колегите ни поемаха като свои деца. После ние започнахме да предаваме опита си. По-новите поколения действащи анестезиолози са изключителни млади хора – четящи, учещи се бързо, отговорни, креативни.

БД: За да отговоря на въпроса, трябва да се върна назад във времето, когато започвах работа, и трима-четирима мои учители, много ярки фигури в медицината, придобили опит и дипломи по анестезиология в Дания, създаваха школата. Те действително поддържаха ниво, имаше сериозни критерии за обучението и за изискванията към професионалистите в тази област.

В последните години, за жалост, обликът на анестезиологията като цяло се изгуби. Специализациите станаха доста проблемни, поддържането на квалификация – също. Поради липса на логистика и финансова обезпеченост няма ежемесечни събрания на специалистите, лекции, презентации, нито единна система на протоколи. Точно наличието на протоколи улесняваше работата ми в Кувейт, където отивах на работа, сменях колегата, който бе по средата на операцията, но аз знаех, че по стандарт той до онзи момент е извършил определени стъпки. Просто със завързани очи влизах и продължавах нататък. Това у нас липсва.

А тази липса частично не се ли компенсира от по-централни протоколи – например на Световната здравна организация, на асоциациите на анестезиолозите и т.н.

БД: Да, но това е вече в зависимост от локалното ниво и волята на всеки ръководител на звено да ги търси и разпространява сред колеги. Няма изискване за това обаче.

Какви оперативни грешки бяха допуснати през годините, след които здравната система не можа да се възстанови?

РН: Това е обширен въпрос. Нещо в модела на здравеопазването е инсуфициентно – не съм убедена, че всички болници трябва да са търговски дружества, тоест да са нещо като мол, в който се продава стока. В момента медицинската грижа е стока и се измерва в клинични пътеки.

БД: Трябва да кажем, че първо, здравеопазването е политика. Второ, здравеопазването е и финанси и икономика. Политика е, защото всичко, което се случва в социалната сфера, се отразява на управляващите. Те са длъжни да участват, контролират и актуализират този процес – за да е добре за техните избиратели.

Здравеопазването е и въпрос на финанси. Много хора смятат, че в Хипократовата клетва е заложено здравеопазването да е безплатно, а това не е вярно. Безплатно здравеопазване няма, просто има различни методи на финансирането му. В социално и икономически развитите държави ресурсът, който се отделя за здравеопазване, възлиза на 8–12,5% от БВП. В България е около 4,4–4,5%. Разликата идва от сивата икономика – недостигът в системата, за съжаление, се компенсира от пациентите под различни форми на доплащане. Защо се получава това доплащане – ами защото болниците имат разходи, те трябва да купуват всичко, бидейки търговски дружества. А знаем, че търговските дружества не могат да работят на загуба.

В момента се очаква болниците да се издържат посредством клиничните пътеки, но определянето на стойността на тези пътеки е неадекватно и липсва реално остойностяване – то прилича на разпределяне на наличния бюджет на порции, без да се базира на реална калкулация колко например са разходите, за да излезе пациентът здрав след болничния си престой. Стига се до административно-чиновническия подход, с който трябва да се реализира една сума пари и тя да се раздели така, че чергата, която е изначално къса, да покрие всичко, което трябва да бъде покрито. Ами, чергата не стига.

Преминаването в режим на търговско дружество на болничната система при неосигурен финансов ресурс е катастрофално. Оттук нататък следва много тежко изкривяване в начина на мислене, защото болниците, търсейки начин да минимизират загубите от своята дейност, измислят механизми, с които да увеличат финансовите потоци под формата на доплащане от пациентите и така да излязат с нулев баланс. Впоследствие някои решават, че могат не само да излизат с нулев баланс, но и да реализират печалба. Опасно е, когато последното започне да става маниер на мислене.

В допълнение, един от най-големите длъжници на българското здравеопазване е държавата, която не изплаща редовно вноските, дължими на Националната здравноосигурителна каса за студенти, ученици, пенсионери, държавни служители и т.н.

Какво трябва да се промени в средносрочна и дългосрочна перспектива по отношение на интензивната грижа в България след края на пандемията, за да стане тя по-надеждна?

РН: Тя и сега е надеждна. Трябва да се мотивират повече млади колеги и сестри да навлязат в специалността. Имам предвид и материално да бъдат мотивирани, за да не се налага да работят на няколко места, а да съсредоточат усилията си на основното си работно място.

БД: Аз обаче не смятам, че ще има възраждане на тази специалност. Може би моментно, но в дългосрочен план нещата ще продължават да бъдат неглижирани. Анестезиологичната дейност и интензивната грижа дори не присъстват като отделна дейност със съответната клинична пътека. Стига се до това, че поради липсата на пътека във финансовия отчет на болницата реанимациите винаги се водят като звена, които генерират загуби, а не приходи.

Доколкото ми е известно, в момента анестезиолозите в страната са 1350. Около 400 от тях са на възраст над 62 години. Близо 300 пък са пенсионери, които продължават да работят. Има малко кандидати за тази специалност. Има хора, които вземат специалността си и отиват да работят в чужбина. Също така би трябвало, макар да е малко вероятно да се случи, да се мисли за промяна в категоризацията на труда, но не толкова за анестезиолозите, колкото за работещите в интензивните отделения. Защото не може в едно интензивно отделение, където схемата на дежурене е 12 часа дневен и нощен труд, да работят хора на по 70 години. Същевременно те не могат да работят друга специалност, нито да се оттеглят на кабинет.

С настъпването на пандемията до нейното преборване медиците ще продължават да са на първа линия в спасяването на обществото. А от каква подкрепа ще се нуждаят те след края на COVID-19?

БД: Авторитетът на хората, работещи в сферата на здравеопазването, се руши години наред. Не знам колко време трябва да мине и дали изобщо той може да се възстанови, защото вече десетилетия хората, които управляват организационно и финансово системата, се опитват да пренесат конфликта от ниво „система – пациенти“ на ниво „работещи в системата – пациенти“. Така че медиците се нуждаят преди всичко от уважение и доверие, а обществото ни – от откровен публичен дебат за проблемите на здравната система и нейната реорганизация и финансиране.

РН: Медиците са устойчиви и морални хора, а интензивистите нерядко виждат и как се случва смъртта, което ги прави мъдри и духовни. Но и те трябва да се грижат за семействата си. Често не могат да приспиват децата си, защото са на нощна смяна, също така трябва да плащат режийните си разходи и храната. Не е редно да не им стига заплатата дори за обичайните ежедневни нужди или за книга, театър, кино.

Напоследък много често задаван въпрос е как ще се „събуди“ обществото, след като пандемията отмине. Какъв е Вашият отговор?

РН: След пандемията, надявам се, ще сме по-добри. Ще живеем простичко, без да трупаме излишно – вещи или его. Ще се радваме на слънцето, луната и тревата. Ще сме проумели, че милиардите, оръжията, агресивността, маниите за величие са глупост. И светът няма нужда от тях!

БД: Ще излезем различни, но е рано да се каже посоката, в която ще поемем. Дали ще доведе до конфронтации между водещи икономики, или до хаос в локален аспект, до диктаторски и икономически режими. Всичко това е обвързано с икономиката и с културата, ценностната система на обществата.

Какво прави един лекар, когато медицинските познания и средства се изчерпят, а борбата за нечий живот не изглежда спечелена? Спори ли с Бог, или се моли?

РН: Познанията и средствата не се изчерпват. Изчерпват се възможностите на организма на заболелия да функционира, защото въпреки усилията ни, физиологичните възможности са ограничени. Иначе, да, спорим с Бог, когато болестта ни победи. И продължаваме борбата. И се молим.

БД: В медицината има такова неписано правило, че дори когато всички стандарти, опит и т.н. са изчерпани и нищо повече не може да се направи, ти продължаваш да извършваш процедурите, сякаш пациентът е перспективен. Докато неговият организъм не се откаже и сърцето му не спре. Ти обаче не се отказваш преди това.

Д-р Ралица Недялкова завършва Медицинския университет в София през 1981 г. Интензивната медицина я привлича моментално, защото ѝ изглежда „космическа“, а в същото време лечението на деца е в сърцето ѝ. Така бързо намира пресечната точка между двете в работата си. Започва работа в Педиатрично отделение на тогавашната Окръжна болница „Света Анна“, а от 1985 до 2019 г. е анестезиолог реаниматор в Детската хирургия на УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“. За своите пациенти казва: „Болните деца са малки ангели с прекършени крила и да им се помогне да полетят отново е велико удовлетворение.“

Д-р Брайко Дублеков завършва Медицинския университет в София през 1979 г. Във II курс се колебае между спешна хирургия и анестезиология, но избира анестезиологията като по-млада интердисциплинарна специалност, в която се работи със съвременна техника и апаратура и с по-широк поглед и допирни точки с останалите медицински специалности. Първото му работно място е Окръжната болница в Стара Загора. Продължава като асистент в УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов“ и в Националната кардиологична болница, след това и в други от водещите ни болници.