За подобряването на родилната помощ и нуждата от системни усилия. Разговор с д-р Славяна Галева

Д-р Славяна Галева е акушер-гинеколог, дипломиран специалист от King’s College Hospital в областта на майчино-феталната медицина. Завършила е и обучение в областта на медицинската генетика и имунология в Harvard Medical School. В момента е началник на отделението по фетална медицина във Втора САГБАЛ „Шейново“ и преподавател в СУ „Св. Климент Охридски“.

В момент, в който публичният разговор за качеството на здравеопазването сякаш най-после е започнал, говорим с нея за качеството на родилната помощ в България. Страната ни е сред водещите по детска смъртност в Европейския съюз, както и по дял на ражданията чрез цезарово сечение. В същото време по темата се говори само когато по медиите избухне скандал, най-често след нечия смърт. 

С д-р Славяна Галева разговаря Надежда Цекулова.

Д-р Галева, Вие сте сред критичните гласове в гилдията Ви. Къде да търсим корена на проблемите в родилната помощ според Вас?

Сега ще разкажа една история от моя личен живот. Моята сестра преди 11 години ражда в голям областен град. Тя е дентален лекар, специалист по орална хирургия. Ражда навръх Великден, малко след полунощ. Бебето е добре, но при сестра ми се получава усложнение, което може да се получи при всяка раждаща жена – задържа се плацентата. Дежурният лекар трябва да извърши животоспасяваща процедура, която обаче е и животозастрашаваща и се извършва под упойка. Трябва да се извади спешно плацентата, защото започва масивно кървене с обем половин литър в минута и пациентката изпада в тежко състояние. 

Акушерката на смяна е в напреднала възраст, с бастун. Анестезиологът, който е един за цялата болница, в този момент е в животоспасяваща операция на друг човек. И гинекологът, който води раждането, извършва манипулацията без упойка. Изважда някакъв невероятен късмет. Все пак е и с доста опит. И слава богу, въпреки тежкото състояние, сестра ми е спасена. 

Този гинеколог е нашата майка. 

Разказвам тази история, защото тя завърши щастливо, но ако не беше? Когато си лекар, поставен си в тези условия, кой би понесъл отговорност, ако детето ти умре, докато водиш раждането му? Кой ще е виновен? 

Когато говорим за качество в медицината, в случая в родилната помощ, често засягаме големи теми. Но то се състои в това как колегите на терен се справят с трудните ситуации в работата.

Медицинските стандарти и правилата за добра медицинска практика не следва ли да дават насоки точно за това?

Да, би трябвало. Но на практика не се случва и въпросът е защо. Спекулира се, че лекарите не искат да работят по правила. Аз съм минала през абсолютно всички нива – от санитар, докато бях студент, през медицинска сестра, специализант, лекар-специалист. Няма лекар, когото да познавам, който да не иска да работи по протокол. Не е вярно и твърдението, че липсата на ясни правила ни пази от съдебни дела – точно обратното е. През 2022 г. излезе една публикация на адв. Величка Костадинова, която анализира делата в сферата на акушерството и гинекологията. Това е втората най-често съдена специалност и тази с най-висок дял уважени искове – над 60%. Проблемът е, че това не води до промени в стандартите или до въвеждане на по-прецизни правила. 

Ако лекарите искат да работят по ясни правила и пациентите искат лекарите им да работят по ясни правила, а дори председателят на Българския лекарски съюз беше обявил на един форум, че съсловната организация е в дълг, защото още не е готова с изготвянето на правилата за добра медицинска практика, как така сме в ситуацията десетилетия наред такива ясни правила да не могат да бъдат изработени, приети и приложени?

Личното ми мнение е, че има страх. Защото ако утре се въведат тези ясни, но и строги правила, за които говорим, първите, които ще възнегодуват, ще са пациентите. Например много голям дял – над половината – от бременните, които идват при нас за болничен, всъщност нямат нужда от него. Следващите, които ще са против, са лекари, които прилагат методи, неосновани на доказателства. В нашата сфера, примерно, се предлагат витаминотерапия, ембрионална реанимация…

Ембрионална реанимация?

Да. Това е измислена медицина и ако имахме адекватни правила, не би могло да съществува. Но сега е много печеливш бизнес. Следващият бизнес, който е печеливш, са лабораториите. Давам пример: в София имаме на година около 15 000 раждащи жени. Над половината са си направили изследването за тромбофилия, а по света около 1% от жените се насочват към него. При 400 лв. цена на изследване… След това отиваме при хранителните добавки. Всички тези практики биха били невъзможни при ясни правила, чието прилагане се контролира безпристрастно. 

Такива обществени нагласи обаче не се създават от само себе си, без участието на специалистите. Липсата на стандарти също не може да се поддържа десетилетия без съгласието на специалистите.

Участват един тесен сегмент специалисти, които са повече администратори, отколкото лекари. Как да направиш промяна, когато нямаш подкрепа от управлението за това, което правиш? Ето, ние [II САГБАЛ „Шейново“ – б.а.] чакаме Столичната община да реши дали това, което сме изградили, ще бъде съхранено, или ще бъде разрушено. В Комисията по здравеопазване на Столичния общински съвет има само един лекар, който през годините обаче не е показал отношение към качеството. На какво да се надяваме? 

Към Министерството на здравеопазването пък може да се отправи въпросът по какви критерии се избират членовете на експертните съвети. А директорите на лечебните заведения? 

Изобщо, най-лесно е да се търси вина у редовите лекари, но от тази позиция е трудно да правиш промени. Отне ни 10 години, за да изградим нашето отделение по фетална медицина. Аз съм единственият специалист с такава квалификация, който работи в общинска болница и е достъпен до всички. Но това не знам колко може да продължи. Нужни са хора в управлението с визия, които да подкрепят развитието на специалистите и на системата. 

Как си представяте, че трябва да стане това? 

Трябва да се започне от студентската скамейка. Давам веднага пример със скандинавските страни. Чували ли сте за професията „професионален пациент“? Там тя съществува. Има хора, на които се плаща, за да може в определени дни в годината да ги извикат и да ги преглеждат студенти, които да се учат върху тях. Така започва изграждането на качествени специалисти. 

Следващата точка е как привличаме повече хора към тези професии. Доц. Диана Димитрова, която е преподавател по здравни грижи, споделя, че всяка година във Варна и във Велико Търново отварят 100 места за акушерки, но попълват 20. Едно проучване сочи, че младите момичета намират професията за непривлекателна заради комбинацията от висока отговорност, нощен труд и ниско заплащане. В същото време при нас например 2/3 от акушерките са над 70-годишни. 

После идват контролът на качеството и продължаващото обучение. Във Великобритания, където имам опит, държавата инвестира в специалиста и го контролира. За всеки специалист има статистика. Контролиращият орган знае, че д-р Галева например е извършила за годината 2000 прегледа, знае и от тях колко пъти е сбъркала. Така беше при проф. Николаидес, при когото се обучавах. Вика те комисията и ти казва: „Имаш неправилно извършени измервания.“ Това не се прави като лов на вещици – специалистът се изпраща на допълнително обучение, което държавата му заплаща, за да може той да повиши качеството си на работа. 

При нас, за съжаление, не се извършва нито една от двете дейности. Аз решавам да инвестирам в себе си, да ходя на курсове – и съответно да си ги плащам. Също така никой не отива в болниците с 90% цезарови сечения, за да провери защо резултатите са такива. Разчита се на самоконтрол. 

Каква е ролята на пациентите, в случая с родилната помощ – на бъдещите майки, в усилията за подобряване на качеството? Попадам на публикации, включително претендиращи за научност, в които се твърди, че родилките са виновни за високия дял на ражданията с цезарово сечение. Аз не мога да се съглася с подобна констатация.

Комбинирани са нещата. Насложеното недоверие към специалистите у нас налага избора на екип. А изборът на екип, когато един лекар и една акушерка са силно натоварени, води до този резултат. Защото едно нормално раждане обикновено продължава повече, може да продължи много часове и дори дни – и няма специалист, който може да отдели това време. Жената често избира секциото заради недоверието към другите специалисти, при които би могла да попадне, а не заради предпочитанията си към този метод на родоразрешение. 

От изследването на д-р Румен Велев в нашата болница се вижда и друго – ако една жена избере акушерка за раждането си, вероятността да роди нормално е 80%. Ако избере лекар, шансовете за това драстично намаляват. В по-малките клиники пък няма достатъчно хора, които да са на разположение за цялото време на едно нормално раждане, затова предпочитат цезаровите сечения.

Въвеждането на акушерски модел на грижа за бременни и раждащи жени се сочи като оптимален вариант за подобряване на качеството в родилната помощ. У нас не изглежда да сме близо до такова решение, но болницата, в която работите, се опитва частично да го прилага. Бихте ли разказали как става това?

При нас акушерките следят бременността и пациентката може да ги избира и за раждане. Разбира се, определени прегледи се извършват от лекар. Но ето днес например три от пациентките ми са избрали да следят бременността си при акушерка. Аз правя високоспециализиран преглед, на който тези жени идват с избраната акушерка. Тя, така да се каже, си ги води за ръка, обсъждат си неща, за които конкретно акушерката може да помогне. Аз правя феталната морфология, но допълнителната информация и подкрепа, която жените получават от акушерката, за мен също е от много голяма помощ. В рамките на няколко години направихме доста добро стиковане и изградихме много ясен протокол за действие. Но това е система, която се поддържа с непрекъснато самоусъвършенстване и обучения.

Споменахте по-рано в разговора, че прегледите при Вас са достъпни за всички. Преглеждате ли здравно неосигурени бременни жени?

Разбира се. Здравно неосигурени, болни от инфекциозни болести, хероинозависими, всякакви пациентки попадат тук.

Как се финансират техните прегледи? От 2022 г. държавата плаща повече прегледи за здравно неосигурени бременни и един болничен престой. Високоспециализираните изследвания, които Вие правите, не са включени в този пакет.

Този разход се поема от болницата. Но това не е устойчиво и в този смисъл – не е точно здравеопазване. Това е благотворителност.

Имате ли данни какъв е делът на жените, които минават за сметка на болницата през Вашия кабинет?

Около 50%. Около 2000 жени минават годишно, от тях тези, които са по платен ценоразпис на Касата, са около 50%. 

Вероятно не печелите особено много от тази дейност?

Да, това ми е хоби (смее се). Работя частно, за да си финансирам хобито. Например не си използвах майчинството след второто раждане, защото трябва да се изплаща апаратът, с който преглеждам в частния си кабинет. Понякога си мисля, че съм много лоша майка, но не бих искала да задълбаваме в това. 

Защо, хубаво е да се знае, че когато системата е в колапс, функционирането ѝ се крепи на личните усилия на работещите в нея.

Не искам да звучи като оплакване. В същото време ние почваме в 7 ч. сутринта с акушерка Топалова. Тя е на 75, докога е длъжна да издържа на това темпо? 

Когато личната цена да вършиш една работа е твърде висока, хората просто не се наемат да я вършат. И така се връщаме там, където започнахме разговора – нужни са системни усилия и визионерство. Хората отлично го разбират. Имам предвид пациентите, работещите в системата лекари и акушерки. Защото често ни представят като срещуположни лагери, а не сме. Ние сме едно.

В рубриката „Разговори за здравеопазването“ Надежда Цекулова кани своите събеседници да поговорят без клишета и празнодумие за проблемите и решенията, болката и оздравяването, медицината и политиката.